Актуальность и востребованность темы диссертации. В селекции сельскохозяйственных культур, в том числе и хлопчатника, для получения широкой изменчивости ио хозяйственно-ценным признакам и создания новых форм используют различные методы гибридизации. Процесс гибридизации независимо от его осуществления приводит к декодированию наследственности, благодаря чему образуются новые пластичные генотипы, способные изменяться и приспособляться к новым условиям существования. Гибридизация и отбор являются основным синтетическим методом создания новых сортов, и успех при этом во многом определяется выбором метода скрещиваний и генотипов исходных форм. Поэтому, особое внимание уделяется изучению генетических основ и совершенствованию методов гибридизации. Однако, на основе наиболее часто используемых методов гибридизации, нс всегда удастся создавать сорта, обладающие высокими параметрами хозяйственно-ценных признаков. Многие сорта, созданные в результате градиционых методов селекции, становятся генетически гомогенными, что приводит к уменьшению генетической изменчивости и повышению риска появления вспышек эпифитотий, и снижению общей ироду ктивности (Боросвич, 1981). Поэтому, необходимо повышение генетической изменчивости хозяйственно-ценных признаков культурных растений, за счёт привлечения генетически толерантных к различным стрессовым факторам, болезням и вредителям исходных форм, а также диких сородичей сельскохозяйственных культур.
Для решения вышеперечисленных задач требуется усовершенствование генетических основ оценки существующих доноров и на основе использования различных методов гибридизации создание новых генетически обогащенных генотипов, способствующих положительной рекомбинации полигонов в гибридном организме для использования в прикладной селекции хлопчатника. Исходя из этого, выделение ценных рекомбинантов и грансгрсссивных форм, обладающих новой генетической изменчивостью признаков, на основе выявления сравнительной оценки эффективности различных методов отдаленной сложной внутривидовой и межвидовой гибридизации, представляет как научное, так и практическое значение.
Востребованность выполнения диссертации отвечает задачам, поставленных в законах Республики Узбекистан: от 29 августа 2002 года «О селекционных достижениях» и от 21 декабря 2007 года «О семеноводстве», направленных на создание и внедрение высокоурожайных сортов хлопчатника, с хорошим выходом и качеством волокна, толерантных к различным факторам, а также улучшения их семеноводства.
Целью исследования являлось сравнительное изучение эффективности различных методов внутривидовой сложной, конвергентной и межвидовой (3-4-5 видовой) гибридизации, выявление характера наследования, формообразования и трансгрессивной изменчивости хозяйственно-ценных признаков, в том числе общего и (+)-госсипола в создании генетически обогащенного селекционного материала и использования в прикладной селекции хлопчатника.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
в системе топкроссных скрещиваний осуществлена генетическая оценка но комбинационной способности основных хозяйственно-ценных признаков у нового набора сортов хлопчатника, различных ио происхождению с целью использования при вну гривидовой сложной и конвергентной гибридизации;
установлены преимущественно доминантный и сверхдоминантный тип наследования в Ғ| при сложной и конвергентной внутривидовой гибридизации генетически различающихся сортообразцов местной и зарубежной селекций, а также широкая трансгрессивная изменчивость в F2-F3 способствующая эффективному отбору ценных рекомбинантов;
впервые выявлен характер наследования и степень изменчивости общего и (+)-госсипола в генеративных органах у гибридов хлопчатника, полученных с участием американских образцов с высоким содержанием (+)-госсииола и местных сортов, а также их корреляция с некоторыми хозяйственно-ценными признаками;
впервые на основе сравнительного изучения характера наследования, степени изменчивости и формирования хозяйственно-ценных признаков у гибридов, созданных путём различных методов сложной внутри- и межвидовой поликомпонентной гибридизации, выявлена генетическая природа основных хозяйственно-ценных признаков, а также изучена их эффективность при выделении рекомбинантов, обладающих новой генетической изменчивостью признаков;
впервые, на основе сравнительного изучения хозяйственно-ценных признаков у амфидиплоида двух форм G.thurberi х G.raimondii (K-58-тип хирзутум и К-59-тип барбадензе) при свободном размножении и гибридизации с сортами культурного вида G.hirsutum L., установлен более широкий спектр изменчивости хозяйственно-ценных признаков у мутантной формы К-59 и у его сложных гибридов, чем у К-58. Установлено, что изученные формы хирзитум (К-58) и барбадензе (К-59) амфидиплоида при свободном размножении и гибридизации с культивируемыми сортами вида G.hirsutum L. проявляют сходство с культурными тетраплоидными видами G.hirsutum L. и G.barbadcnsc L., соответственно;
выявлено, что у гибридов, полученных с участием двух форм (К-58 и К-59) амфидиилоида G.thurbcri Tod. х G.raimondii Ulbr., в результате трансгрессивной изменчивости, происходит нарушение отрицательных коррелятивных связей между такими признаками, как выход и длина волокна, крупность коробочки и их количество, что способствует появлению положительных рекомбинантов и увеличению донорских возможностей амфидиилоида;
выявлена возможность нарушения некоторых отрицательно коррелирующих признаков при использовании различных методов сложной внутри- и межвидовой гибридизации, а также выделения рекомбинантов, сочетающих высокую скороспелость и продуктивность, выход волокна, его качеством и массой 1000 шт. семян и др.;
подтверждена эффективность использованных методов сложных внутривидовых и межвидовых скрещиваний для увеличения положительной трансгрессивной изменчивости и выделения генетически обогащенных рекомбинантов с новым сочетанием высоких положительных показателей хозяйственно-ценных признаков, которые рекомендованы и использованы в создании ценного исходного материала и новых сортов хлопчатника;
полученные теоретические данные по характеру наследования, изменчивости и формообразовательному процессу хозяйственно-ценных признаков, а также уровню общего и (+)-госсипола и их корреляция с другими хозяйственно-ценными признаками у созданных гибридов, могут быть успешно использованы в области фундаментальных исследований, а созданные уникальные гибриды, формы, семьи, линии и сорта - в прикладной селекции хлопчатника.
Заключение
1. На основе сравнительного изучения внутривидовых сложных и конвергентных гибридов, полученных с участием шести районированных сортов срсднсволокнистого хлопчатника в системе скрещиваний гопкросс подтверждены:
высокие эффекты ОКС: «50% всходов - 50% цвегснис» Юлдуз (-0,71), Ташкент-6 (-0,39) и С-9070 (-0,38); «50% всходов - 50% созревание» С-9070 (-1,43) и Ташкент-6 (-0,91); «массе хлопка-сырца одной коробочки» С-6532 (+0,11); массе 1000 шт. семян С-9070 (+0,51); «продуктивности хлопка-сырца одного растения» Ташкент-6 (+5,28), С-4911 (+4,04) и С-9070 (+2,24); «выходу волокна» С-6532 (+1,29); «штапельной длине волокна» С-4911 (+0,70 и С-6532 (+0,48); «удельной разрывной на1рузкс волокна» С-6532 (+1,57 и С-4911 (+0,91); «микронейру» С-6532 (+0,24) и Ак-Дарья-6 (+0,24). В дальнейшем эти доноры хозяйственных признаков были нами использованы для улучшения реккурентных сортов путём сложной и конвергентной гибридизации. Установлено, что вовлечение выявленных сортов с высокой общей комбинационной способности по перечисленным признакам в конвергентную гибридизацию способствует улучшению реккурентных сортов и созданию нового исходного материала в селекции хлопчатника;
относительная эффективность изученных методов тибридизации при создании нового исходного материала с обогащенным генотипом хозяйственно-ценных признаков, которые рекомендованы для применения в генетико-селекционном процессе;
доминирование скороспелости и общий эффект сверхдоминирования продуктивности и выхода волокна у конвергентных гибридов в F,, а также появление положительных грансгрсссивных форм В F2-F3;
существенное влияние генотипа родительских форм, участвующих при гибридизации на характер наследования параметров качества волокна (длина, микронейр, удельная разрывная нагрузка волокна) у конвергентных гибридов F|, а также на уровень их рекомбинации в Ғ2-Ғ3, что свидетельствует о необходимости отбора ценных рекомбинантов по этим признакам в ранних поколениях, с учетом генотипа исходных форм;
наследование признака «вилтоустойчивость» нс только в зависимости от наличия патогена и нагрузки инфекции гриба в почве, но и в зависимости от применяемых способов гибридизации. При этом, наиболее высокая устойчивость, т.с. отрицательное свсрхдоминированис по вилтоустойчивости наблюдается у конвергентных гибридов в Ғ, и Ғ2;
различное направление и степень корреляции между изученными признаками у внутривидовых сложных и конвергентных гибридов в зависимости от типа скрещиваний и от генотипа реккурентных сортов. При этом наибольшее число рекомбинантов с положительным сочетанием высоких показателей признаков, определяющих качество волокна, а также его выхода с длиной, отмечено при сложной, особенно конвергентной гибридизации.
2. Впервые, на основе исследований по определению процента (+)-госсипола в семенах генетически различающихся сортов хлопчатника узбекской селекции, а также анализа изменчивости, степени наследования общего и (+)-госсипола у экологически и генетически отдаленных гибридов, а также взаимных корреляций их с хозяйственно ценными признаками доказано:
сорта С-6524, С-6530 и С-6532, созданные с участием подвида G. ssp. punctatum имеют наиболее высокие показатели содержания (+)-госсипола, а сорт «Турон», созданный путём сложной гибридизации, обладает низким показателем данного признака и относительно высоким уровнем общего госсипола в семенах;
промежуточное наследование уровня (+)-госсипола в лепестках и семенах у гибридов F | и широкая положительная и отрицательная транщрсс-сивная изменчивость в F2-F3. Доказана эффективность отбора растений с высоким показателем (+)-госсипола, начиная с F2, что подтверждено выделением константных семей и линий поэтому признаку среди гибридов Ғ4;
существование слабых взаимных корреляций общего и (+)-госсипола, а также корреляции между уровнями (+)-госсипола в лепестках и семенах с некоторыми хозяйственно-ценными признаками. Полученные данные о корреляционных взаимосвязях изученных признаков свидетельствуют о независимом генетическом контроле (+)-госсипола в генеративных органах и независимом наследовании их при эколого-географически и генетически отдаленной гибридизации.
3. Впервые на основе изучения хозяйственно-ценных признаков двух форм (тип хирзитум-К-58 и тип барбадснзс-К-59) синтетического тстраплоида G.thurbcri Tod. х G.raimondii Ulbr. и гибридов, полученных с сортами вида G.hirsutum L. выявлено:
изученные формы синтетического тетраплоида G.thurbcri Tod. х G.raimondii Ulbr., являясь функциональными диплоидами, обеспечивают возникновение широкой комбинативной изменчивости в потомстве от свободного размножения и при скрещивании с сортами культурного вида G.hirsutum L., а также имею! сходство с тстраплоидными видами G.hirsutum L. и G.harhadense L., соответственно;
в результате изучения ipyinibi уникальных сложных гиоридов (FiG.thurherii Tod. х G.raimondii Ulbr.) х G.hirsutum L. подтверждены неограниченные возможности трансгрессивной изменчивости, как основе нового формообразования, создания нового донора для использования в практической селекции хлопчатника. При этом у почкового мутанта К-59 наблюдалось появление фенотипов с более высокой изменчивостью ио большинству хозяйственно-ценных признаков ио сравнению с К-58;
свободно размножаемое потомство амфидиилоида и сложные гибриды, полученные при гибридизации с культурными формами, проявили наименьшую поражаемость вилтом ио сравнению с контрольным. Вилтоустойчивость потомства К-59 (тип барбадензе) от свободного размножения была выше ио сравнению с потомством К-58 и повышалась у сложных гибридов F2-F4, полученных с его участием.
4. При общей закономерности корреляционных отношений у изученных нами гибридов обнаружено, что сложные гибриды амфидиилоида F2G.thurberi Tod х G.raimondii Ulbr. двух типов (К-58 и К-59) с сортом Аса la sj-5 вида G.hirsutum L. проявляют, в основном, низкие положительные и отрицательные значения коэффициента корреляции, которые в преобладающим большинстве случаев несущее твенны. В гибридной комбинации К-58 х Андижан-60 признаки «выход волокна» и «длина волокна» коррелировали положительно;
5. На основе сравнительного изучения наследования и изменчивости хозяйственно-ценных признаков у созданных 4 геномных [(G. thurberi Tod. х G. raimondii Ulbr.') х G.arboreum L.) x G.hirsutum L., 5- геномных [(F, K-28 x C-6524) x G.barbadense L. гибридов и их бсккросс гибридов доказана:
возможность широкой трансгрессивной изменчивости и создание генетически обогащенных рекомбинантов по уникальным признакам;
эффективность бсккросс - скрещиваний среди сложных межвидовых гибридов ранних поколений для быстрого улучшения и стабилизации признаков с культурными формами хлопчатника;
широкая трансгрессивная изменчивость у 4-5 видовых сложных гибридов и их бсккросс гибридов по продуктивности и её компонентам начиная с F|. В частности, подтверждена эффективность 5 ти видовой гибридизации для улучшения признака «количество коробочек на растений», а на улучшение признаков «масса-сырца 1 коробочки» и «массы 1000 штук семян» при 4-5 ти видовой и бсккросс - гибридизации;
путем получения рекомбинантов с выходом волокна 43,1-45,0% , длиной волокна 40 мм и выше, микронейром волокна 3,9-4,5 и толерантных к вилту подтверждена эффективность интрогрессивной селекции при сложной 4-5 видовой, а также бсккросс - гибридизации.
6. В результате изучения корреляционных зависимостей при сложной 4-5 видовой и бсккросс - гибридизации среди гибридов Ғг выявлена эффективность этих методов при нарушении таких отрицательно коррелирующих признаков как «выход и длина волокна» от средне положительного (г=+0,39) до высокоиоложитсльной (г=+0,62), «длина волокна и микронейр» - среднеположительной (г=+0,55), а также срсднсиоложитсльная корреляция «длины волокна с прочностью волокна» (г=+0,56 и г=+0,50).
7. На основе внутривидовой сложной и конвергентной, эколого-географически и генетически отдаленной, а также 3-4-5 -ти видовой и бсккросс - гибридизации созданы следующие новые селекционные семьи, линии и сорта:
методом сложной и конвергентной гибридизации -Л-7966, Л-214/05; СС-896/05; СС-896/28; СС-991/05; СС-991/09; КС-1/05; КС-1/08; КС-1/18; КС-1/35; КС-1/51; КС-1/77, Л-231-233/07, Л-234-235/07, Л-236-237/07, Л-242-243/07, Л-244-245/07, Л-482-483/07, Л-484-485/07, Л-666-667/07, Л-397-398/07, Л-802-803/07Д-814-815/07, Л-230/05;
эколого-географически и генетически отдаленной гибридизацией - сорта С-7300, С-7301, семьи С- 5344, С- 5361, HPG-1;
сложной 3 видовой гибридизацией- copra «Султон», «Жаркурган», С-7276, С-7277, а также ряд линии хлопчатника;
8. На основе использования отдаленной внутри- и межвидовой гибридизации созданы уникальные интрогрессивные гибриды, генетически обогащенные рекомбинанты, формы, линии, и на основе созданы сорта хлопчатника «Султон», «Жаркурган», С-7276, С-7277, С-7300, С-7301 с положительным сочетанием высоких показателей хозяйственно-ценных признаков. Сорт «Султон» внесен в Государственный реестр с 2011 г. за период с 2008 по 2014 годы высевался на общей площади свыше 275,5 гыс.га.
9. На основе полученных результатов рекомендованы:
применение метода конвергентной гибридизации, способствующего улучшения реккурентных родителей для улучшения хозяйственно-ценных признаков у районированных сортов средневолокнистого хлопчатника и получения положительной трансгрессивной изменчивости.
использование при конвергентных скрещиваниях сортов с высокой ОКС по признакам: по скороспелости - Ташкент-6 и С-9070; по массс-сырца одной коробочки - С-6532; по массе 1000 шт. семян - С-9070; по продуктивности -Ташкент-6, С-4911 и С-9070; по выходу волокна - С-6532; по длине волокна С-4911 и С-6532; по удельной разрывной на1рузке волокна - С-6532 и С-4911; по микронейру волокна - С-6532 и Ак-Дарья-6.
использование в качестве исходного материала в генетико-селекционных исследованиях ио хлопчатнику семьи хлопчатника КС-1/05; КС-1/08; КС-1/18; КС-1/35; КС-1/51; КС-1/77, СС-896/05; СС-896/28; СС-991/05, СС-991/09, а также линии Л-7966, Л-214/05.
образцы США BC3S!-47-8-l-17 и BC3S,-1-6-3-15, а также линия HPG-1 с уровнем (+)- госсипола свыше 95%, а также линии с высоким (90%) содержанием (+)-госсипола рекомендуются использовать в генетикоселекционных исследованиях в качестве доноров по этому признаку.
вовлечение в практическую селекцию изученных форм синтетического тетраплоида G.thurheri Tod. х G.raimondii Ulbr., сложных 4-5 видовых гибридов [(G. thurberi Tod. х G. raimondii Ulbr.) х G.arboreum С.] х G.hirsutum L. и [(FI K-28 x С-6524) х G.barbadense L., а также их бсккросс - гибридов с целью достижения широкой трансгрессивной изменчивости но хозяйственноценным признакам и создания генетически обогащенных рекомбинантов.
расширить площади районированного скороспелого copra хлопчатника «Султон» и перспективного -«Жаркурган», а также широкое испытание новых сортов С-Т211, С-7300 и С-7301.
Актуальность и необходимость темы диссертации. Сегодня на международной арене проблема борьбы с преступностью в сфере информационных технологий и безопасности приобретает все более глобальное значение. В частности, Генеральной Ассамблеей ООН, Советом Европы, ШОС, СНГ, Лигой арабских государств и иными организациями были приняты специальные акты, касающихся информационно- коммуникационных технологий, противодействию и профилактике преступного использования информационных технологий, предупреждению преступности в данной сфере на региональном и международном уровне. Согласно статистическим данным на сегодняшний день подвижными сетями электросвязи было охвачено около 7 млрд. человек (95 % мирового населения)[1], размер ущерба от киберпреступности составляет 1 % ВВП мира в год[2]. В мире обеспечение информационной безопасности, противодействие киберпреступности, изучение криминологической характеристики преступлений в сфере информационных технологий и лиц, их совершивших, актуальность повышения эффективности международного сотрудничества требуют проведения глубоких исследований по рассматриваемой теме. Особое значение приобретает обеспечение защиты отношений в сфере информационных технологий и информационной безопасности от преступных посягательства, предупреждение преступлений в сфере информационных технологий и информационной безопасности, поиск научно-теоретических и практических решений уголовно-правовых проблем, имеющихся в национальном законодательстве, устанавливающем ответственность за подобные преступления, и правоприменительной практике.
В нашей республике осуществляются программные меры в целях правового обеспечения информационной безопасности, предупреждения и борьбы с правонарушениями и преступлениями в сфере информационных технологий. В Стратегии действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах предусмотрены вопросы «совершенствования уголовного законодательства, совершенствование системы обеспечения информационной безопасности и защиты информации, своевременное и адекватное противодействие угрозам в информационной сфере» [3] . В этой связи установление ответственности за распространение информации, представляющей угрозу правам и свободам личности, интересам общества и государства, охрана информационной безопасности в качестве объекта уголовно-правовой охраны, разработка комплекса мер по противодействию информационным преступлениям являются актуальными задачами.
Диссертационное исследование послужит комплексной реализации задач, предусмотренных в Уголовном кодексе (1994), Законах Республики Узбекистан от 29 августа 1997 года № 467-I «Об утверждении Концепции национальной безопасности Республики Узбекистан», от 11 мая 2003 года № 560-II «Об информатизации», от 14 мая 2014 года № ЗРУ-371 «О профилактике правонарушений», Указе Президента Республики Узбекистан от 7 февраля 2017 года № УП-4947 «О Стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан», постановлении Президента Республики Узбекистан от 14 мая 2018 года № ПП-3723 «О мерах по кардинальному совершенствованию системы уголовного и уголовно-процессуального законодательства» и иных отраслевых актах законодательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основе проведенного исследования выработаны следующие основные теоретические выводы, научные рекомендации, а также практические предложения по совершенствованию доктрины Уголовного права и действующего законодательства, направленные на повышение эффективности противодействия киберпреступности в Республике Узбекистан:
Обосновывается мнение о том, что на современном этапе следует предусмотреть и расширить круг преступлений в сфере информационных технологий и безопасности в аспекте криминализации новых общественно опасных деяний, посягающих на информационную безопасность личности, общества и государства.
«Незаконное использование компьютерных программ, а также программ для информационно-коммуникационных технологий, являющихся объектами авторского права, а равно присвоение авторства с использованием информационной-коммуникационных технологий, -
наказывается штрафом от ста до шестисот минимальных размеров заработной платы или обязательными общественными работами от двухсот сорока до четырехсот восьмидесяти часов либо ограничением свободы от двух до пяти лет».
«с использованием средств массовой информации, телекоммуникационных и информационно-коммуникационных сетей, а равно сети Интернет».
«В исключительных случаях сроки давности по решению суда могут не применяться к лицам, совершившим преступления в сфере информационных технологий и безопасности».
Исключительность случаев должна определяться судом исходя из обстоятельств конкретного дела.
«признаки нарушения функционирования информационных систем, сетей или ресурсов, а также характер и обстоятельства, указывающие на несанкционированные действия с компьютерной информацией».
первая глава XX1 «Преступления против информационной безопасности»;
вторая глава XX2 «Преступления против безопасности стратегической информационной инфраструктуры»;
третья глава XX3 «Преступления в сфере телекоммуникаций и связи».
С учетом этого, для противодействия преступлениям в сфере информационных технологий и безопасности указана необходимость принятия комплекса правовых, социальных, политических, организационно- технических мер.
МУНДАРИЖА
тушунчаси ва моҳияти............................................................................ 12
Биринчи боб бўйича хулосалар............................................................. 45
ҳуқуқий тартибга солиш манбалари..................................................... 46
Иккинчи боб бўйича хулосалар............................................................ 96
даражада аниқламасликнинг ҳуқуқий оқибатлари............................... 112
қонунчилиги ва ҳуқуқни қўллаш амалиётини такомиллаштириш истиқболлари....................................................................................... 130
Учинчи боб бўйича хулосалар............................................................... 138
АДАБИЁТЛАР РЎЙХАТИ.................................................................. 154
КИРИШ
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати. Дунёда халқаро хусусий-ҳуқуқий муносабатларнинг ривожланиши, глобаллашув жараёнлари ва давлатлар ҳамда уларнинг жисмоний ва юридик шахслари ўртасидаги алоқаларнинг кенгайиб бориши ва ривожланиши бир мамлакат худудида бошқа мамлакат ҳуқуқини қўлланилишини талаб этадиган ҳолатларни юзага келтирмоқда. Ҳозирги вақтда бу каби ҳолатлар турли шартномавий ва шартномадан ташқари муносабатларда, турли давлатлар субъекти бўлган тарафлар ўртасидаги низоларда юзага келмоқда ва ҳуқуқни қўллаш доирасида бир қатор муаммоларни келтириб чиқармоқда. Миллий суд статистикасига асосан охирги уч йилда чет эл ҳуқуқни қўллашга доир иккита иқтисодий иш ва халқаро шартномалар талаблари қўлланган бир қатор фуқаролик ишлари кўрилганлиги маълум бўлди[1]. Ушбу кўрсаткичлар мазкур масалаларнинг миллий қонунчилик ва суд амалиёти доирасида етарлича ўрганилмаганлигини ва шунга мувофиқ қўлланилмай келаётганлигидан далолатдир.
Жаҳонда давлатлар ўртасида ўзаро ҳуқуқий ёрдам, моддий ва коллизион нормаларни, жумладан чет эл ҳуқуқи нормаларини тўғри қўллаш ва уларга тўғри ҳуқуқий баҳо бериш масалалари вужудга келиши мумкин бўлган халқаро хусусий-ҳуқуқий низоларнинг олдини олишга ёки бундай низоларни адолатли ҳал этишни таъминлашга хизмат қилувчи муҳим илмий-амалий аҳамият касб этадиган тадқиқот йўналиши сифатида алоҳида эътибор қаратилмоқда.
Республикамизда қонун устуворлигини таъминлаш, халқаро савдо- иқтисодий муносабатларни, ўзаро манфаатли ҳамкорликни ҳамда фуқароларимизнинг ҳуқуқлари ва қонуний манфаатларини барча мамлакатларда ҳимоялаш механизмларини яратиш соҳасида тизимли ишлар амалга оширилмокда. Чуқур ўйланган, ўзаро манфаатли ва амалий руҳдаги ташқи сиёсат юритишга йўналтирилган давлатимиз мустақиллиги ва суверенитетини мустаҳкамлаш, Ўзбекистоннинг ён-атрофида хавфсизлик, барқарорлик ва аҳил қўшничилик муҳитини шакллантириш, мамлакатимизнинг халқаро нуфузини мустаҳкамлаш1 мамлакат ривожланишнинг устувор йўналишларидан бири сифатида баҳоланган бўлиб, ушбу соҳадаги қонун ҳужжатлари ва ҳуқуқни қўллаш амалиётини янада такомиллаштиришни долзарб этиб белгиламоқда.
Ўзбекистон Республикасининг 1996 йил 29 августдаги Фуқаролик кодекси,[2] [3] 2018 йил 24 январдаги Иқтисодий процессуал кодекси[4], 2018 йил 22 январдаги Фуқаролик процессуал кодекси[5], 2006 йил 16 октябрдаги ЎРҚ- 64-сон «Ҳакамлик судлари тўғрисида»ги, 2021 йил 16 февралдаги ЎРҚ-674- сон «Халқаро тижорат арбитражи тўғрисида»ги қонунлари, Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 19 июндаги ПФ-5087-сон «Бизнеснинг қонуний манфаатлари давлат томонидан муҳофаза қилиниши ва тадбиркорлик фаолиятини янада ривожлантириш тизимини тубдан такомиллаштиришга доир чора-тадбирлар тўғрисида»ги Фармони ва мавзуга оид бошқа қонун ҳужжатларида белгиланган вазифаларни амалга оширишда ушбу диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари
ривожланишининг устувор йўналишларига боғлиқлиги. Диссертация тадқиқоти республика фан ва технологиялар ривожланишининг I. «Ахборотлашган жамият ва демократик давлатни ижтимоий, ҳуқуқий, иқтисодий, маданий, маънавий-маърифий ривожлантиришда инновацион ғоялар тизимини шакллантириш ва уларни амалга ошириш йўллари» устувор йўналиши бўйича бажарилган.
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси. Чет эл ҳуқуқини қўллашга доир масалаларнинг ҳуқуқий таҳлили, чет эл ҳуқуқи нормаларига ҳуқуқий баҳо бериш, уларнинг мазмунини аниқлаш, қатъий нормаларни қўллаш ва оммавий тартиб тўғрисидаги изоҳни қўллаш, бу борадаги халқаро тажриба ҳамда хорижий мамлакатлар қонунчилиги ва ҳуқуқни қўллаш амалиёти мамлакатимизда мустақил тадқиқот объекти сифатида ўрганилмаган.
Чет эл ҳуқуқи нормаларини қўллаш тартиби ва хусусиятларига доир айрим масалалар мамлакатимизнинг олимларидан - Ҳ.Р.Раҳмонқулов, С.С.Гулямов, И.Р.Рустамбеков, Б.Б.Самарходжаев, С.Ҳамраев,
Н.Х-А.Раҳмонқулова, З.Ш.Шамуҳамедова, Д.А.Огай, Б.Т.Мусаев,
Х.Б.Абдурахмонова ва бошқаларнинг1 илмий ишларида муайян даражада кўриб чиқилган.
МДҲ давлатларида тадқиқ қилинаётган мавзу йўналишида сўнги йилларда тадқиқот олиб борган тадқиқотчилар сифатида Л.А.Лунц, В.А.Канашевский, М.М.Богуславский, И.В.Гетьман-Павлова, Т.Н.Нешатаева, Л.П.Ануфриева, Г.К.Дмитриева, Н.Ю.Ерпылева, В.Л.Толстых, В.П.Звеков, Х.Шак, О.В.Новикова, Ю.Г.Морозова, Е.Б.Леанович, С.В.Мартынюк, А.А.Мережко ва бошқаларни[6] [7] кўрсатиш мумкин.
Хорижий мамлакатларда чет эл ҳуқуқини қўллаш ҳамда унда янги ҳуқуқий механимзларни ривожлантиришни сўнги йилларда тадқиқ қилган олимлар сифатида Reynolds W., Batiffol H., Lagarde P., Pillet A., Vischer F., Haller S.M., Cavers D.F., Gutmann D., Farkas J., Clark D.S., Freeman M., Geeroms S., Dannemann G., Fentiman R., Lalive P., Nishino К., Drahoza С., Zoller R. ва бошқаларни[8] кўрсатиш мумкин.
Бироқ мамлакатимизда ўтказилган номлари келтирилган олимларнинг ишлари коллизион нормалар ва чет эл ҳуқуқини қўллашнинг умумий жиҳатларига бағишланган бўлиб, чет эл элементы билан мураккаблашган фуқаролик-ҳуқуқий муносабатларга нисбатан қўлланилиши лозим бўлган ҳуқуқни белгилашга доир муаммолар ва уларнинг ҳуқуқий тартибга солиниши масалалари комплекс тадқиқ қилинмаган. Шу сабабли ушбу масалани комплекс тадқиқ этиш долзарб ҳисобланади.
Диссертация тадқиқотининг диссертация бажарилаётган олий таълим муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари режалари билан боғлиқлиги. Тадқиқот иши Тошкент давлат юридик университети илмий- тадқиқот ишлари режасининг «Инвестиция муҳити жозибадорлигини ошириш ва таваккалчилик хавф-хатарини камайтиришнинг ҳуқуқий механизмини яратишнинг назарий-методологик асосларини ткомиллаштириш» номли фундаментал лойиҳаси (2019-2О21й.й.) доирасида бажарилган.
Тадқиқотнинг мақсади халқаро хусусий ҳуқуқда чет эл ҳуқуқи нормаларини қўллашнинг тартибга солинишини янада такомиллаштириш ва ушбу соҳадаги қонун ҳужжатлари ва ҳуқуқни қўллаш амалиёти самарадорлигини оширишга қаратилган таклиф ҳамда тавсиялар ишлаб чиқишдан иборат.
Тадқиқотнинг вазифалари:
чет эл ҳуқуқи нормалари ва чет эл ҳуқуқига ҳавола этиш тушунчаси ва моҳияти аникдаш;
чет эл ҳуқуқини қўллаш асосларини очиб бериш;
чет эл ҳуқуқига ҳавола этишнинг ўзига хос хусусиятларини аниқлаш;
чет эл ҳуқуқи нормалари мазмунини аниқлаш институти ҳуқуқий тартибга солиш манбаларини таснифлаш;
чет эл ҳуқуқи нормалари қўлланилишига ҳуқуқий баҳо бериш;
чет эл ҳуқуқи нормаларини аниқлаш ва асослантиришнинг ҳусусиятларини аниқлаш;
чет эл ҳуқуқини қўллашни рад этишнинг ҳуқуқий асосларини тавсифлаш;
чет эл ҳуқуқи нормаларини мазмунини аникдамаслик ёки лозим даражада аникламасликнинг ҳуқуқий оқибатларини аниклаш;
чет эл ҳуқуқини қўллаш соҳасида Ўзбекистон Республикаси қонунчилиги ва ҳуқуқни қўллаш амалиётини такомиллаштириш бўйича таклиф-тавсиялар ишлаб чиқиш.
Тадқиқотнинг объекти чет эл элементи билан мураккаблашган фуқаролик-ҳуқуқий муносабатларга нисбатан қўлланилиши лозим бўлган ҳуқуқни белгилаш билан боғлиқ ҳуқуқий муносабатлар тизими ҳисобланади.
Тадқиқотнинг предмети халқаро хусусий ҳуқуқда чет эл ҳуқуқини қўллашга доир илмий-амалий муаммолар, миллий қонунчилик ва ҳуқуқни қўллаш амалиёти, халқаро-ҳуқуқий ҳужжатлар, хорижий мамлакатлар қонунчилиги ва амалиёти ҳамда мавжуд концептуал ёндашувлар, илмий назарий қарашлар ва ҳуқуқий категориялардан иборат.
Тадқиқотнинг усуллари. Тадқиқот олиб боришда тарихий, тизимли таҳлил, қиёсий-ҳуқуқий, мантиқий, умумлаштириш, илмий манбаларни комплекс тадқиқ этиш, индукция ва дедукция, статистик маълумотларни таҳлили каби усуллар қўлланилган.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги қуйидагилардан иборат:
чет эл ҳуқуқи нормаларини қўллаш ҳамда уларнинг мазмунини аниқлаш зарурати, чет эл ҳуқуқи нормалари мазмунини аниқлашда судлар тегишли ваколатли органларга мурожаат қилиши ва аниқлик киритиши, шунингдек экспертлар жалб этиб уларнинг хулосаларини қўллаш тартиби асосланган;
фуқаролик ва иқтисодий ишлар доирасида ўзаро ҳуқуқий ёрдамни такомиллаштириш, бунда чет эл ҳуқуқи нормаларини қўллаш ҳамда хорижий суд қарорларини тан олиш ва ижро этиш механизмларини халқар шартномалар талабларига мувофвиқ қўллаш тартиби ҳамда бу жараёни коллизион ва моддий адолат тамойилини таъминлашга қаратилганлиги асослаб берилган;
чет эл элементи билан мураккаблашган муносабатлар билан бевосита ёки билвосита боғлиқ бўлган барча субъектларнинг манфаатларини чет эл ҳуқуқи энг яхши тарзда ҳимоя қилиши кўрсатилиб, бунинг доирасида Ўзбекистон Республикаси фуқаролик кодексида чет эл ҳуқуқи нормаларини қўллаш, уларнинг мазмунини аниқлаш, императив нормалар ва оммавий тартиб тўғрисидаги изоҳни қўллашга доир нормаларни миллий қадриятлар ва манфаатлар асосида такомиллаштириш зарурати асосланган;
халқаро даражада чет эл ҳуқуқи қўлланилиши коллизион нормалар ва ўзаролик принципларига асосланганлиги ҳамда халқаро хусусий ҳуқуқ доирасида коллизион, моддий ва процессуал нормалар ўзаро алоқадорилиги асосланиб, комплекс Коллизион ҳуқуқ кодексини ишлаб чиқиши зарурати кўрсатиб берилган.
Тадқиқотнинг амалий натижалари қуйидагилардан иборат:
чет эл элементи билан мураккаблашган хусусий-ҳуқуқий муносабатларни ҳуқуқий тартибга солиш самардорлигини ошириш, хусусан чет эл ҳуқуқий нормалари мазмунини аниқлаш имконини берадиган чет эл ҳуқуқи мазмунини аниқлаш тўғрисида алоҳида норма киритилиши билан халқаро хусусий ҳуқуқ ва халқаро фуқаролик процесси бўйича ягона меъёрий- ҳуқуқий ҳужжат қабул қилиниши зарурияти концептуал жиҳатдан асослаб берилди;
судлар, фуқаролик ҳолати далолатномаларини ёзиш органлари, нотариат, шунингдек халқаро арбитраж суди чет эл ҳуқуқи нормаларини қўлловчи ва уларнинг мазмунини аниқловчи ташкилотлар сифатида белгилаб берилди;
суд процесси бошланишигача ва бошлангандан кейин процессуал ҳуқуқни танлаш тўғрисида битим тузиш имконияти ва тартибини белгилайдиган нормаларни, шунингдек Ўзбекистон Республикаси Фуқаролик процессуал ва Иқтисодий процессуал кодекслардаги чет эл ҳуқуқи нормалари ва бошқа ижтмоий нормалар далилларини йиғишни тартибга соладиган нормани аниқлаш зарурияти асослаб берилди;
чет эл ҳуқуқи нормаларининг мазмунини аниқлаш зарур бўлган низоларни ҳал қилиш мақсадида, суд қатъий ҳаракатлар ва чоралар кўриши шартлиги, шунингдек, суд қарор қабул қилишда таянган чет эл ҳуқуқи нормалари манбаларининг матнларини иш материалларига мажбурий равишда киритиши белгилаш зарурати асослаб берилди;
чет эл ҳуқуқини қўллаш масаласини соддалаштириш мақсадида сунъий интеллект негизида махсус тизимларни жорий қилиш ва уларнинг ҳуқуқий асосларини яратиш бўйича таклифлар асослаб берилди;
чет эл ҳуқуқини қўллашдан бош тортиш бўйича барча асосларни ягона модда остига бирлаштириш зарурати асослаб берилди;
халқаро даражада чет эл ҳуқуқини қўллаш муаммосини ҳал қилишда халқаро хусусий ҳуқуқнинг асосий принциплари ҳамда халқаро судлар ва арбитражлар амалиёти асосида яратилган коллизион нормаларни ўз ичига олган универсал конвенцияни ишлаб чиқиш ва қабул қилиш мақсадга мувофиқлиги асослаб берилди.
Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги. Ишда қиёсий тадқиқот олиб бориш бўйича илғор хорижий олимлар томонидан ўрганилган ва тавсия этилган усуллардан фойдаланилган. Тадқиқот натижалари халқаро ҳуқуқ ва миллий қонунчилик нормалари, ривожланган давлатлар тажрибаси, ҳуқуқни қўллаш амалиёти, статистик маълумотларни таҳлил қилиш натижалари умумлаштирилиб, тегишли ҳужжатлар билан
расмийлаштирилган. Тадқиқот олиб бориш жараёнида билдирилган айрим таклифлар амалиётда жорий этилган ва бу тегишли ваколатли органлар томонидан тасдиқланган. Тадқиқот натижалари етакчи миллий ва хорижий нашрларда эълон қилинган.
Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти. Тадқиқот натижаларининг илмий аҳамияти ундаги илмий-назарий хулосалар, таклифлар ва тавсиялардан келгуси илмий фаолиятда, қонун ижодкорлигида, ҳуқуқни қўллаш амалиётида, чет эл жисмоний ва юридик шахслари иштирокида иқтисодий ва фуқаролик ишларини судда ҳал этиш тартибини такомиллаштиришда, тегишли фуқаролик, фуқаролик ва иқтисодий процессуал нормаларини шарҳлашда, миллий қонунчиликни
такомиллаштириш фаолияти юзасидан илмий тадқиқотлар олиб боришда, шунингдек «Халқаро хусусий ҳуқуқ», «Халқаро низоларни ҳал этиш», «Фуқаролик процессуал ҳуқуқи» ва «Иқтисодий процессуал ҳуқуқ»каби ҳуқуқий фанларини ўқитиш ва методик тавсиялар тайёрлашда фойдаланиш мумкин.
Тадқиқот натижаларининг амалий аҳамияти қонун ижодкорлиги фаолиятида, хусусан норматив-ҳуқуқий ҳужжатлар тайёрлаш ҳамда уларга ўзгартириш ва қўшимчалар киритиш жараёнида, ҳуқуқни қўллаш амалиётини такомиллаштиришда ҳамда олий юридик таълим муассасаларида халқаро хусусий ва оммавий ҳуқуқ фанларини ўқитишда хизмат қилади.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши. Тадқиқот иши бўйича олинган илмий натижалар қуйидагиларда фойдаланилган:
чет эл ҳуқуқи судлар томонидан қўлланилиши ҳамда уни такомиллаштиришга доир таклифлар Ўзбекистон Республикаси Фуқаролик процессуал кодексининг 14-моддаси ҳамда Иқтисодий процессуал кодексининг 13 ва 14-моддаларида ўз аксини топди (Ўзбекистон Республикаси Олий Мажлиси Қонунчилик палатасининг 2021 йил 19 июлдаги 02/819-сон далолатномаси). Ушбу таклиф чет эл ҳуқуқи нормаларини қўллаш ҳамда уларнинг мазмунини аниқлаш зарурати, чет эл ҳуқуқи нормалари мазмунини аниқлашда судлар тегишли ваколатли органларга мурожаат қилиши ва аниклик киритиши, шунингдек экспертлар жалб этилиши доирасида ҳуқуқни қўллаш амалиётини такомиллаштиришга хизмат қилган;
чет эл элементи билан мураккаблашган муносабатлар билан бевосита ёки билвосита боғлиқ бўлган барча субъектларнинг манфаатларини чет эл ҳуқуқи томонидан ҳимоя қилинишини таъминлаш мақсадида Ўзбекистон Республикаси Фуқаролик кодексида чет эл ҳуқуқи нормаларини қўллаш, уларнинг мазмунини аниклаш, императив нормалар ва оммавий тартиб тўғрисидаги изоҳни қўллашга доир нормаларни миллий қадриятлар ва манфаатлар асосида такомиллаштириш бўйича таклифлар Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2019 йил 5 апрелдаги «Ўзбекистон Республикасининг фуқаролик қонунчилигини такомиллаштириш чора- тадбирлари тўғрисида»ги Ф-5464-сон фармойиши ва унинг асосида тайёрланган янги Фуқаролик кодекси лойиҳасида эътиборга олинган. (Ўзбекистон Республикаси Адлия вазирлигининг 2021 йил 12 октябрдаги далолатномаси). Ушбу таклиф чет эл элементи билан мураккаблашган муносабатлар билан бевосита ёки билвосита боғлиқ бўлган барча субъектларнинг манфаатларини чет эл ҳуқуқи томонидан ҳимоя қилинишини таъминлашга хизмат қилган;
халқаро даражада чет эл ҳуқуқи қўлланилиши коллизион нормалар ва ўзаролик принципларига асосланганлиги ҳамда халқаро хусусий ҳуқуқ доирасида коллизион, моддий ва процессуал нормалар ўзаро алоқадорлиги доирасида комплекс Коллизион ҳуқуқ кодексини ишлаб чиқиши зарурати бўйича таклифлар Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2019 йил 5 апрелдаги «Ўзбекистон Республикасининг фуқаролик қонунчилигини такомиллаштириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги Ф-5464-сон фармойиши ва унинг асосида тайёрланган янги Фуқаролик кодекси лойиҳасида эътиборга олинган. (Ўзбекистон Республикаси Адлия вазирлигининг 2021 йил 12 октябрдаги далолатномаси). Ушбу таклиф Фуқаролик кодексида халқаро даражада чет эл ҳуқуқи қўлланилиши коллизион нормалар ва ўзаролик принципларига асосланишида ижобий кўриб чиқилишига хизмат қилган.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси. Мазкур тадқиқот натижалари 4 та илмий-амалий анжуманда, жумладан 2 та халқаро ва 2 та республика илмий-амалий анжуманларида муҳокамадан ўтказилган.
Тадқиқот натижаларининг эълон қилинганлиги. Диссертация мавзуси бўйича жами 11 та илмий иш, жумладан 7 та илмий мақола (2 та халқаро нашрларда) чоп этилган.
Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми. Диссертация таркиби кириш, учта боб, хулоса, фойдаланилган адабиётлар рўйхати ва иловалардан иборат. Диссертация ҳажми 151 бетни ташкил этган.
ХУЛОСА
Ўзбекистон Республикаси халқаро хусусий ҳуқуқида чет эл ҳуқуқини қўллаш масалаларининг назарий ва амалий таҳлилидан келиб чиқиб, қуйидаги хулосалар қилинди:
Шу билан бир қаторда, Ўзбекистон Республикасининг «Халқаро тижорат арбитражи тўғрисида»ги ҳамда «Ҳакамлик судлари тўғрисида»ги қонунлари халқаро тажриба асосида танқидий таҳлил қилиниб, миллий ҳакамлик судлари чет эл ҳуқуқини қўллаш ваколатига эка эмаслиги ва уларнинг фаолияти халқаро стандартларга жавоб бермаслиги намоён этилди ҳамда мазкур иккита қонунни ягона қонун остига бирлаштириб чет эл ҳуқуқини қўллаш ҳуқуқи ва механизми тўлиқ тартибга солиниши мақсадга мувофиқлиги асослантирилди.
«1161-модда. Қарши томон ва учинчи мамлакат ҳуқуқига ҳавола этиш.
Ушбу бўлим қоидаларига мувофиқ, чет эл ҳуқуқига ҳар қандай ҳавола этиш тегишли мамлакатнинг коллизион ҳуқуқига эмас, балки моддий ҳуқуқига ҳавола этиш деб қаралиши лозим, ушбу бўлимда назарда тутилган ҳоллар бундан мустасно.
Жисмоний шахснинг шахсий қонунини, унинг ҳуқуқ ва муомала лаёқатини аниқлаш бўйича муносабатларни, шунингдек оила-мерос муносабатларини тартибга солиш чоғида чет эл ҳуқуқи қўлланилганда Ўзбекистон Республикаси ҳуқуқига қайта ҳавола этиш қабул қилинади».
«1160-модда. Чет эл ҳуқуқи нормалари мазмунини аниқлаш
Чет эл ҳуқуқини қўлланишда суд ёки бошқа давлат органи унинг нормалари мазмунини бу нормаларнинг тегишли хорижий давлатда расмий талқин этилиши, қўлланиш амалиёти ва доктринасига мувофиқ аниқлайди.
Суд ёки бошқа давлат органи чет эл ҳуқуқи нормалари мазмунини аниқлаш мақсадида ёрдам ва тушунтиришлар сўраб Адлия вазирлигига ва бошқа миллий ва хорижий ташкилотларга, шу жумладан Ўзбекистон Республикасининг хориждаги консулликлари ва хорижий давлатларнинг Ўзбекистон Республикасидаги консулликларига мурожаат қилиши ёхуд экспертларни жалб қилиши мумкин.
Томонларнинг тадбиркорлик фаолиятини амалга ошириши билан боғлиқ талабларга кўра, чет эл ҳуқуқи нормаларининг мазмуни тўғрисидаги маълумотларни тақдим қилиш мажбуриятини суд томонлар зиммасига юклаши мумкин.
Ишда иштирок этаётган шахслар ўз талаблари ёки эътирозларини асослаш учун ўзлари важ келтираётган чет эл ҳуқуқи нормаларини тасдиқловчи ҳужжатларни тақдим этишга ва бу нормаларнинг мазмунини аниқлашда судга ёки бошқа давлат органларига бошқача тарзда ёрдамлашишга ҳақлидирлар.
Агар ушбу моддага мувофиқ кўрилган чора-тадбирларга қарамай, чет эл ҳуқуқи нормаларининг мазмуни оқилона муддатларда аниқланмаса, Ўзбекистон Республикасининг ҳуқуқи қўлланилади».
«1164-модда. Оммавий тартиб тўғрисидаги изоҳ
Ушбу бўлим қоидаларига мувофиқ қўлланилиши лозим бўлган чет эл ҳуқуқи нормаси, уни қўллаш оқибати Ўзбекистон Республикасининг ҳуқуқ- тартиботи асосларига (оммавий тартибга) очиқ-ойдин зид келган ҳолларда, истисно ҳолати сифатида қўлланилмайди. Бу ҳолларда ушбу ҳуқуқнинг бошқа мувофиқ келувчи қоидаси, ёки зарурият бўлганда, Ўзбекистон Республикаси ҳуқуқи қўлланилади.
Ўзбекистон Республикаси оммавий тартиби деганда Ўзбекистон Республикаси ижтимоий тузуми асослари, Ўзбекистон Республикаси Конституцияси ва қонунларида мустаҳкамланган асосий принциплари тушунилади.
Тегишли чет эл давлатининг ҳуқуқий, сиёсий ёки иқтисодий тизими Ўзбекистон Республикасининг ҳуқуқий, сиёсий ёки иқтисодий тизимидан фарқланишигина чет эл ҳуқуқини қўллашни рад этиш учун асос бўлиши мумкин эмас».
Кўрсатилганлардан келиб чиқиб Ўзбекистон Республикаси Фуқаролик Кодекси 1165-моддасини қуйидаги таҳрирда баён қилиш таклиф қилинади:
«1165-модда. Бевосита кўлланиладиган нормалар
Ушбу бўлим қоидалари Ўзбекистон Республикаси қонунчилигининг тўғридан тўғри чет эл элементига эга хусусий-ҳуқуқий муносабатларни, қўлланилиши лозим бўлган ҳуқуқдан қатъий назар, тартибга солувчи қатъий моддий нормалари (бевосита қўлланиладиган нормалар) амал қилишига дахлдор эмас.
Бирон-бир мамлакатнинг ҳуқуқи ушбу бўлим қоидаларига мувофиқ қўлланилганда, агар ана шу мамлакатнинг ҳуқуқига кўра бундай нормалар қўлланилиши лозим бўлган ҳуқуқдан қатъи назар, тегишли муносабатларни тартибга солиши лозим бўлса, суд бошқа мамлакатнинг ана шу муносабатлар билан узвий алоқада бўлган қатъий ҳуқуқ нормаларини қўллаши мумкин. Бунда суд бундай нормаларнинг вазифасини ва хусусиятини, шунингдек уларни қўллаш оқибатларини эътиборга олиши лозим».
«Томонлар суд процесси бошланишигача ва бошлангандан кейин процессуал ҳуқуқни танлаш тўғрисида ёзма битим тузиш ҳуқуқига эга. Бошқа давлатда амал қилувчи ҳуқуқ суд учун зарурлиги ва маълумлигига қараб исботланади. Чет эл ҳуқуқи нормаларини аниқлашда суд томонлар тақдим қиладиган далиллар билан чекланмайди, суд бошқа манбалардан фойдаланиш ва чет эл ҳуқуқи қўлланилиши билан боғлиқ зарур ҳаракатларни бажариш ваколатига эга».
фуқаролик муомаласи иштирокчиларининг ҳуқуқлари ва қонуний манфаатларини таъминлаш учун норманинг алоҳида аҳамияти;
суд кўрсатмаларига амал қилиши керак бўлган ҳуқуқий тизимнинг виждонлилик ва адолатлилик тасаввурлари нуқтаи назаридан тегишли нормани қўллашдан бош тортиш натижасида келиб чиқиши мумкин бўлган салбий оқибатлар таҳлили.
Кўрсатилганлардан келиб чиқиб, Фуқаролик процессуал кодекси ва Иқтисодий процессуал кодекс қуйидаги мазмундаги норма билан тўлдирилиши лозим:
“***-модда. Чет эл ҳуқуқи нормалари мазмунининг суд томонидан аникданиши
Қўлланилиши керак бўлган чет эл ҳуқуқи нормалари мазмунининг аникданиши, Ўзбекистон Республикаси халқаро шартномаларига мувофиқ ҳуқуқий ёрдам учун мурожаат қилиш орқали суд томонидан расмий тартибда амалга оширилади.
Қўлланилиши керак бўлган чет эл ҳуқуқи мазмуни тўғрисидаги сўров тегишли ташкилотларга ишнинг асосий ҳолатлари ва томонлар қўяётган талабларни кўрсатган ҳолда берилади. Агарда Ўзбекистон Республикасининг халқаро келишуви йўқлиги ёки бошқа судга боғлиқ бўлмаган сабабларга кўра ҳуқуқий маълумотни расман олиш имконсиз бўлса, суд ўз қарорини қўлланилиши керак бўлган чет эл ҳуқуқи нормалари мазмунини тасдиқловчи бошқа манбаларга, шу жумладан ишда қатнашаётган шахслар тақдим қилган ҳужжатларга, ва мутахассислар хулосаларига мувофиқ асослашга ҳақли.
Суд тақдим қилинган далилларнинг мақбуллиги, алоқадорлиги ва асослилигини баҳолайди. Суд тарафларнинг розилиги билан ўз қарорини тақдим қилинган далилларга ёки қўлланилиши лозим бўлган чет эл ҳуқуқи мазмуни тўғрисида суд ихтиёрида мавжуд бўлган бошқа ҳужжатларга мувофиқ кўриб чиқиши ва асослаши мумкин. Суд чет эл ҳуқуқи нормаларини қўллаш, мазмунини аниқлаш, баҳолаш ва шарҳлашга доир маълумотларни иш материалларига қўшиб қўйишга мажбур.
Агарда мазкур моддага мувофиқ кўрилган чораларга қарамасдан чет эл ҳуқуқи нормаларининг мазмуни оқилона муддатларда аниқланмаган бўлса, Ўзбекистон Республикаси ҳуқуқи қўлланилади.
Чет эл ҳуқуқи нормаларини кўрсатилган муносабатларга нисбатан нотўғри қўллаш ёки қўллашдан асоссиз бош тортиш моддий ҳуқуқ нормаларини нотўғри қўллашнинг процессуал оқибатларини келтириб чиқаради”.
Буларнинг барчаси ҳамда диссертация доирасида ишлаб чиқилган бошқа қатор таклиф ва хулосалар Ўзбекистон Республикасида чет эл ҳуқуқини қўллаш самарадорлигини оширишга, миллий даражада ҳуқуқ устуворлиги, чет эл фуқаролари ва юридик шахслари қонуний манфаатлари ҳимоясини таъминлашга, хорижий инвесторлар ишончини ошириш ва инвестиция муҳитини яхшилашга, шунингдек мамлакатимизнинг турли ҳуқуқ устуворлиги рейтингларидаги кўрсаткичлари ошишига хизмат қилади.
Актуальность и востребованность темы диссертации. На сегодняшний день хронический нефритический синдром является одним из наиболее тяжелых заболеваний почек у детей, характеризующимся быстрым прогрессированием и развитием множества осложнений. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «…хронический нефритический синдром занимает 2-е место среди основных форм патологии почек, характерных для детского возраста, и в последние 10 лет заболеваемость хроническим нефритическим синдромом неуклонно прогрессирует и составляет 36,8% всех заболеваний почек .»[1] В настоящее время в связи со сложностью ранней диагностики заболевания у больных с хроническим нефритическим синдромом трудно прогнозировать продолжительность, своевременно их выявить и выбрать наиболее адекватный метод для полноценной реализации лечебно-диагностического процесса, определения оптимальных сроков их применения и лечения больных с данными заболеваниями. Оценка результатов - проблема, требующая решения в практике нефрологии. Если эту патологию вовремя не диагностировать и не лечить, она может привести к тяжелым последствиям, инвалидности и огромным затратом, диализу и трансплантации почек. Хронический нефритический синдром у детей имеет медицинское и социальное значение, при этом возникают различные представления о патогенезе заболевания, взаимосвязи иммунной системы организма, неблагоприятном прогнозе, трудностях диагностики и лечения.
Во всём мире проводится ряд научных исследований, направленных на совершенствование механизмов развития хронического нефритического синдрома у детей, методов диагностики, лечения и профилактики на ранней стадии. В этом отношении определение клинико лабораторных характеристик хронического нефритического синдрома у детей, своевременная диагностика, оценка факторов, способствующих развитию данного заболевания, определение роли аллеля и генотипа полиморфных генов, принадлежащих к группе металлопротеиназ, и проведение научных исследований, направленных на изучение связи между концентрацией Цистатин С в сыворотке крови является своеременным.
В нашей стране реализуются комплексные меры, направленные на развитие медицинской сферы, в частности, на раннюю диагностику заболеваний почек у детей, совершенствование методов лечения и профилактики заболевания и достигаются определенные результаты. В связи с этим решаются задачи «.повышения эффективности, качества и популярности медицинской помощи, оказываемой населению в нашей стране, а также внедрения высокотехнологичных методов ранней диагностики и лечения заболеваний, создания патронажной службы, поддержка здорового образа жизни и эффективная диагностика заболеваний»2. Исходя из этих задач, определить причины и патогенез развития хронического нефритического синдрома у детей, оценить роль полиморфных генов ММП-9 и его тканевых ингибиторов ТИМП-2 в развитии заболевания, доказать наличие изменение полиморфных генов и то, что это приводит к хронической форме, изменение количества цистатина С и обосновав его место в ранней диагностике, позволяет снизить инвалидизацию и смертность за счет разработки индивидуально дифференцированных программ лечения и профилактики.
Данное диссертационное исследование основано на Указе Президента Республики Узбекистан № ПФ-60 от 28 января 2022 года «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», Указе Республики Узбекистан № ПФ-5590 от 7 декабря 2018 года «Коренное совершенствование системы здравоохранения Республики Узбекистан». Постановление Президента Республики Узбекистан от 28 июля 2021 года № PQ-5199 «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы специализированных медицинская помощь в сфере здравоохранения» и другие нормативно-правовые документы, относящиеся к этой деятельности, служат в определенной мере для реализации поставленных задач.
Соответствие исследования ведущем направлениям научно-исследовательских работ в республике Узбекистан. Данное исследование выполнена соответствии VI «Медицина и фармакология» с существенным направлением развития науки и технологий республики Узбекистан.
Степень изученности проблемы. В настоящее время хронический нефритический синдром часто связывают с развитием хронического гломерулонефрита, протекающего тяжело и вызывающего множество осложнений (Макарова Т.П., 2019). Согласно по МКБ-10 хроническому нефритическому синдрому присвоен код N03. Авторы показали, что хронический нефритический синдром и хронический гломерулонефрит определяются одним кодом (№ 03) по МКБ. Поскольку морфологическая форма хронического гломерулонефрита различна, точно диагностировать его можно только при биопсии. Поэтому в ближайшие 5 лет используется термин «хронический нефритический синдром» (Н.П. Шабалов-2019).
По данным литературы, механизм развития гломерулярной патологии в первую очередь является результатом генетической слабости Т-клеток иммунной системы. В конечном итоге это приводит к нарушению процессов восстановления отделов почки, т. е. проявляется в последующем изменении антигенной структуры нефрона и образовании иммунных комплексов. При этом скорость распространения иммунных комплексов в клетке приводит к тому, что вопрос о патогенезе нефритического синдрома остается открытым (Вялкова А.А. 2019). В развитии хронического нефритического синдрома важны три основных механизма: иммунный, гемодинамический и метаболический . Однако наиболее важным в развитии нефритического синдрома является первый из этих факторов, и только в 90-е годы были подтверждены сообщения об обнаружении иммунных комплексов в клубочках и периферической крови, была разработана эта концепция, а позднее и теория иммунокомплексного развития гломерулонефрита (Смирнов А.В. 2018).
В последние годы показано, что развитие процесса в патогенезе заболевания локализовано в пораженных участках базальной мембраны клубочка, что большее количество антителопродуцирующих клеток связывается с антигеном и вырабатывает антитела с образованием иммунный комплекс (Крутова А.С. 2020). Кроме того, происходит активация системы комплемента, которая, в свою очередь, привлекает нейтрофилы в клубочки. Нейтрофилы в области базальной мембраны при фагоцитозе комплексов выделяет лизосомальные ферменты, и эти ферменты называются матриксными металлопротеиназами, которые повреждают мембрану (Байко С.В. 2020). Матриксная металлопротеиназа (ММП) стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток, в результате чего развивается состояние патологической пролиферации гломерулярных клеток. В настоящее время изучено 28 различных типов матриксных металлопротеиназ, полиморфные гены матричных металлопротеиназ-9 (ММП-9) важны при заболеваниях почек (Чеботарева Н.В. 2018).
В Узбекистане изучено значение иммунной системы в развитии нефритического синдрома, исследование маркеров указывающих на высокий риск развития заболевания, т.е. возникновение стойких склеротических изменений, причиной которая является ранний переход данного организма на искусственное вскармливание, факторы внешней среды, различные аллергены действующих на клеточным уровне (Каримжонов И.А. 2019). Проблема генетической предрасположенности в развитии заболевания, влияния наследственности, в потологический процесс на клеточном уровне до настоящего времени до конца не изучена.
На основании изложенного изучение полиморфных генов ММР-9 и ее тканевых ингибиторов ТИМП-2 у детей с хроническим нефритическим синдромом открывает новые направления диагностики заболевания и позволяет проводить научные исследования, направленные на совершенствование схем лечения.
Связь диссертационного исследования с планами научноисследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнена в соответствии с планом НИР № 01980006703 «Разработка современных методов диагностики, лечения и профилактики» (2020-2022 гг.), научно-исследовательского проекта Самаркандского государственного медицинского университета
Цель исследования определить значение генетических факторов в развитии хронического нефритического синдрома у детей и уточнить особенности клинического течения.
Задачи исследования: определение клинико лабораторные особенности хронического нефритического синдрома у детей; определение распределения частот аллелей и генотипов полиморфных генов металлопротеиназы-9 (ММП-9) и ее тканевых ингибиторов (ТИМП-2) при хроническом нефритическом синдроме у детей; определение взаимосвязи между аллелью и генотипом полиморфных генов MMP-9, TIMP-2 и концентрацией Цистатин С в сыворотке крови у детей с хроническим нефритическим синдромом; Оценить клинических особенностей хронического нефритического синдрома у детей на основе полиморфных маркеров генов MMP-9 (A-8202G) rs 11697325 и TIMP-2 (C536T) rs 11551797.
Объект исследования: Обследованы 129 больных детей, в возрасте от 5 до 15 лет, находившихся на лечении в нефрологическом отделении а областном детском многопрофильном медицинском центре в период с 2020 по 2022 гг.
Предмет исследования служили венозная кровь, сыворотка и моча больных для общеклинического, лабораторного, биохимического и ПЦР метода генотипирования.
Методы исследования. В исследовании использовали общеклинические, инструментальные, биохимические, турбидометрические, молекулярно-генетические и статистические методы.
Научная новизна исследования заключается в следующем: установлена взаимосвязь между степенью тяжести течения, клиническими проявлениями (постепенность развития, диспепсия, боли в животе) и повышением уровня Цистатина С в крови у детей с хроническим нефритическим синдромом; впервые выявлено, что при хроническом нефритическом синдроме у больных с генотипом ММП-9 (А-8202G) rs 11697325 развитие склеротических очагов за счет усиления процессов пролиферации отягощает клиническое течение заболевания; доказано, что у детей с хроническим нефритическим синдромом полиморфные гены MMP-9 (A-8202G) rs 11697325 и его тканевой ингибитор TIMP-2 (C536T) rs 11551797 являются ранними диагностическими маркерами; впервые доказано прогностическое значение аллелей генов MMP-9 (A-8202G) rs 11697325 и их гомозиготного генотипа G/G в определении риска развития заболевания у детей с хроническим нефритическим синдромом.
Практическая значимость работы: рекомендована в прогнозировании развития хронического нефритического синдрома у детей использовать генотипы АА, AG, GG, полиморфизма ММП-9 (А-8202G) rs 11697325 и генотип ТТ, СС, CT полиморфизма TIMP-2 (С536Т) rs 11551797; разработана эффективная стратегия методики превентивной профилактики, опираясь на генетическую индивидуальность путём оценки полиморфных генов ММП-9 (A-8202G) rs 11697325 ва ТИМП-2 (C536Т) rs 11551797 у детей с хроническим нефритическим синдромом; доказано, что для ранней диагностики и своевременного начала лечения Цистатин С является более точной оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей с хроническим нефритическим синдромом; предложено, что при оценке хронического нефритического синдрома у детей, изменения полиморфных генов MMP-9 (A-8202G) rs11697325 и его тканевого ингибитора TIMP-2 (C536T) rs 11551797 в качестве важного диагностического и прогностического маркера заболевания.
Достоверность результатов исследования основана на теоретических подходах и методах, использованных в исследовании, методологической точности проведенного исследования, отборе достаточного количества пациентов, современности используемых методов, ранней диагностике хронического нефритического синдрома. У детей на основе взаимодополняющих клинико-лабораторных, инструментальных, генетических и статистических методов исследования и меры, направленные на прогнозирование исхода события, основаны на том, что специфичность мер сопоставляется с международным и местным опытом, а заключение на основании подтверждения полученных результатов компетентными структурами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость исследования заключается в выяснении патогенетических механизмов развития хронического нефритического синдрома у детей, симптомокомплексную оценку, определении уровня маркеров воспаления в почечных клубочках, определении генетической слабости клеток в развитии хронизации заболевания, роли генов в развитии данной патологии у детей узбекской популяции и определением клинических особенностей течения заболевания в зависимости от ассоциации полиморфных маркеров генов.
Практическая значимость исследования заключается в обосновании рекомендаций по использованию клеточно-генетических показателей в качестве дополнительных критериев диагностики и прогноза хронического нефритического синдрома, профилактике осложнений за счет совершенствования методов ранней диагностики и прогнозирования хронического нефритического синдрома путем выявления генетических маркеров в модели предлагаемого алгоритма.
Внедрение результатов исследования. На основе научных результатов исследований по использованию молекулярно-генетических тестов для своевременной диагностики хронического нефритического синдрома у детей: разработана и утверждена методическая рекомендация “Роль полиморфных генов матриксной металлопротеиназы и ее генетических ингибиторов в развитии хронического нефритического синдрома у детей” (Министерство здровоохранения от 30.05.2022 справка № 8н-р/554). Данная методическая рекомендация позволила прогнозировать развитие хронического нефритического синдрома у детей и совершенствовать меры профилактического мероприятия; разработана и утверждена на основании научных результатов исследований по ранней диагностике и прогнозированию хронического нефритического синдрома “Динамика клинико-лабораторных показателей при нефритическом синдроме у детей”, (Министерство здровоохранения от 30.05.2022 справка № 8н-р/555). Данная методическая рекомендация позволила оптимизировать диагностику и лечебную тактику при различных формах нефритического синдрома у детей; полученные результаты были внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в Республиканском детском Национальном медицинском центре, в 1-й клинике Самаркандского Государственного медицинского университета, в Самаркандском областном детском многопрофильном медицинском центре (заключения Минздрава №8 н-з/324 от 21 июня 2022 года). Применение полученных результатов на практику позволило снизить частоту рецидивов заболевания у детей, предотвратить осложнения заболевания, улучшить качество жизни больных, диагностировать и предотвратить заболевание.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования обсуждались на 3-х международных и 2-х республиканских научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей, 5 из которых опубликованы в республиканских и 2 зарубежных журналах, все они опубликованы в научных изданиях, рекомендованных к публикации основных научных результатов диссертаций ВАК Республики Узбекистан.
Структура и объем диссертации. Диссертации состоит из введения, четырех глав, заключения и списка использованной литературы. Объем диссертации составляет 120 страниц.
По данным Всемирной организации здравоохранения сегодня большую распространенность и тенденцию к росту среди населения получило ожирение. «…Ожирение является не только первопричиной таких серьезных терапевтических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ИБС, ранний атеросклероз сосудов, сахарный диабет 2 типа, гормональные нарушения, значительно повышающих риск преждевременной смерти, но и способствует появлению вентральных грыж, как первичных, так и после различных вмешательств на органах брюшной полости...»1. Как правило, такой контингент больных представляет определенную сложность для хирургов по причине имеющихся серьезных сопутствующих заболеваний, вероятных предстоящих технических трудностей во время операции, а также высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Часто такие пациенты получают отказ в плановом оперативном лечении с рекомендациями «сначала похудеть, потом оперироваться». Операция, выполненная по экстренным показаниям, сопровождается в несколько раз более высоким операционным риском у этих пациентов. Обусловленный наличием грыжи сниженный фон настроения вплоть до депрессии, гиподинамии способствуют еще большему нарастанию массы тела, и, как следствие, увеличению грыжи. Неадекватно выполненная операция с последующим рецидивом еще больше ухудшает качество жизни пациентов, снижает веру в возможность излечения и возвращения к нормальной жизни.
Увеличение количества пациентов с сопутствующими ожирению заболеваниями, в том числе с вентральными грыжами диктует необходимость выявления особенностей хирургического лечения грыж у таких пациентов, разработки оптимальных хирургических методов, выявления возможных осложнений в послеоперационном периоде, разработки мер по их предупреждению. Существующее сегодня разнообразие хирургических школ, методик герниопластики, иногда диаметрально противоположные взгляды разных хирургов на одну и ту же проблему, диктуют необходимость систематизации и правильной оценки имеющихся знаний по данной проблеме.
Таким образом, очевидно, что пока среди хирургов нет единого мнения в выборе способа и объема оперативного вмешательства у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих вентральные и рецидивные послеоперационные грыжи. Помимо выработки единой концепции, актуальны следующие задачи: не только выполнить герниопластику у тучного пациента без рецидива, но и не пренебрегать эстетическим компонентом. В связи с этим необходима оптимизация и разработка алгоритмов хирургического лечения для данной категории больных.
В настоящее время проводится широкомасштабная работа по социальной защите населения и совершенствованию системы здравоохранения. В этом направлении, в частности, в улучшении хирургического лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для улучшения оказываемой помощи этим больным требуются научно- обоснованные результаты по оценке эффективности хирургического вмешательства с учетом долгосрочной профилактики рецидива заболевания. В стратегию развития Нового Узбекистан на 2022-2026 годы по семи приоритетным направлениям включены задачи по повышениюкачества оказания населению квалифицированных медицинских услуг 2. Реализация данных задач, в том числе, улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением путём оптимизации диагностики и хирургической тактики, совершенствования способов хирургического лечения является одним из актуальных направлений.
Диссертационное исследование основано на Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ. проводимых в системе здравоохранения» и от 28 января 2022 года - Постановления № 60 «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», № УП-4887 от 10 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и № УП-4891 от 12 ноября 2020 г. «Медицинский «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения путем дальнейшего повышения эффективности профилактических работ» и другие нормативные правовые документы, связанные с данной деятельностью, поданные в определенный объем для выполнения поставленных задач.
Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям научно-исследовательских работ в республике. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. «Увеличение числа абдоминальных оперативных вмешательств и хирургической агрессии, симультанных, расширенных, комбинированных операций и преобладание среди оперированных больных с ожирением III-IV степени привели к заметному увеличению вентральных грыж» (Berrevoet F. 2017). По мнению Куликова Н.А. (2018) «даже при благоприятном течение заживления послеоперационной раны – вентральные грыжи развиваются у больных с морбидным ожирением, который приводит к прогрессирующей морфофункциональной недостаточности тканей, что наиболее характерно для больных с рецидивными грыжами, с последующим развитием у них грыжевой болезни». Одним из причин возникновения вентральных грыж является наличие ожирения. Пациенты, имеющие ожирение разной степени, составляют от 50 до 70% всех больных вентральными грыжами, у 34% - морбидное ожирение. Ожирение, с одной стороны, приводит к формированию грыжи, с другой – прогрессирует при ее появление, т.е. ожирение как этиологический фактор в появлении или рецидивных вентральных грыж признается неоспоримо. «Частота возникновения рецидивов после герниопластики составляет 3-13%, а при морбидном ожирении достигает 28%» (Baylón K. 2017). «В настоящее время широко применяются сетчатые эндопротезы из полипропилена и политетрафтороэтилена». Однако возможности их применения на практике нередко ограничены в виду различных факторов, включая развитие послеоперационных осложнений.
По мнению Калиш Ю.И.(2015) «актуальной проблемой лечения вентральных грыж являются ранние осложнения, поскольку это основная причина затяжного течения послеоперационного периода, дополнительных моральных и физических страданий пациента и возможных летальных исходов». Одной из значимых проблем лечения больших и гигантских вентральных грыж, кроме технических аспектов, является повышение внутрибрюшного давления (ВБД), которое приводит к развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии, дыхательной и сердечной недостаточности, что значительно ухудшает течение раннего послеоперационного периода, с высокой частотой летальности. С другой стороны, по мнению Мухтарова З.М.(2014) «слабость передней брюшной стенки, процесс герниогенеза протекает на фоне нарушение баланса между ВБД и способностью стенок живота ему противодействовать. Иначе говоря, процесс формирования вентральной грыжи на сегодняшний день – это сочетание множества факторов, основными действующими механизмами которого являются несостоятельность соединительно-тканных структур брюшной стенки в процессе заживления раны на фоне повышенного ВБД».
В настоящее время абдоминопластика достаточно распространена в пластической хирургии. Широкая мобилизация кожно-жирового лоскута позволяет оценить состояние тканей вокруг дефекта апоневроза, выявить добавочные грыжевые ворота и слабые участки. Но отношение к ней, вы- полняемой симультантно при грыжесечении, среди хирургов неоднозначное. Многие согласны с утверждением, что ожирение является доминирующим фактором в развитии послеоперационных грыж и лишь немногие отмечают необходимость удаления при вентральном грыжесечении кожно-жирового фартука. Одни хирурги согласны с тем, что применение абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и ожирением улучшает течение послеоперационного периода, уменьшает число осложнений и дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты. По мере восстановления целостности апоневроза, улучшения силуэта фигуры создается относительный комфорт без устранения основной причины ожирения.
Но существует и другая точка зрения. Подкожно-жировая клетчатка весьма чувствительна к любой травме, поэтому противники абдоминопластики, выполняемой симультантно с герниопластикой, объясняют свою позицию значительным увеличением частоты местных осложнений - гематом, инфекции, некрозов. Во всех методиках этап абдоминопластики предполагает проведение значительной отслойки кожно- жировой ткани, что и приводит к возникновению осложнений.
Связь диссертационного исследования с планами научно- исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР Самаркандского государственного медицинского университета № 5436-012000262 на тему «Создание и внедрение современных технологий профилактики, диагностики и лечения травм, хирургических заболеваний и опухолей» (2019-2023 гг.).
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных вентральными грыжами и морбидным ожирением путем оптимизации тактико-технических аспектов выполнения сочетанной герниоалло- и абдоминопластики.
Задачи исследования: определить критерии выбора способа натяжных и ненатяжных методов пластики передней брюшной стенки по данным компьютернотомографической герниоабдоминометрии у больных вентральными грыжами и морбидным ожирением; оценить эффективность предоперационной адаптации больных к повышению внутрибрюшного давления использованием предложенного пневматического пояс-бандажа; усовершенствовать технические аспекты выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с целью снижения риска интра- и послеоперационных осложнений; разработать алгоритм предоперационной подготовки и выбора способа герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и абдоминоптозом; обосновать клиническую эффективность сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением.
Объектом исследования явились 121 больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении многопрофильной клиники Самаркандского государственного медицинского университета в сроки с 2012 по 2021 год.
Предмет исследования составил анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения больных вентральной грыжей сопутствующей морбидным ожирением с использованием дифференцированного подхода к выбору метода гернио- и абдоминопластики.
Методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: общеклинические, биохимические, инструментальные и статистические методы.
Научная новизна исследований заключается в следующем: доказана высокая информативность КТ герниоабдоминометрии позволяющей до операции выявить дефекты топографии передней брюшной стенки, определить относительный объем грыжи к объему брюшной полости и выбрать оптимальный способ пластики; обоснована эффективность применения предложенного метода адаптации больных к возможному повышению внутрибрюшного давления и профилактики развития компартмент – синдрома после герниоаллопластики; усовершенствованы технические и тактические аспекты выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики в сочетании с абдоминопластикой при вентральных грыжах W3-W4 с абдоминоптозом; разработан алгоритм адекватной предоперационной подготовки и выбора способа сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных в соответствии с размерами грыж и абдоминоптоза; клинически обоснована необходимость сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением по результатам лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Практические результаты исследования заключается в следующем: определено, что основной причиной рецидива грыж явилось оставление после герниоаллопластики значительного кожно-жирового фартука, которое вследствие внутрибрюшного давления и гравитационной силы смещает имплант книзу, оголив слабые места брюшной стенки в верхней части протеза. Также причиной рецидива явились нагноение ран с отторжением импланта у больных с выраженным абдоминоптозом III-IV степени; усовершенствование технических аспектов выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с имплантацией эндопротеза комбинированным способом «onlay+sublay» в сочетании с абдоминопластикой позволяет нивелировать рецидив болезни; обоснована клиническая эффективность сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с грыжами живота и абдоминоптозом снижением частоты внеабдоминальных и раневых осложнений, значительным уменьшением степени ожирения, улучшением показателей внешнего дыхания, тенденции к снижению высоких цифр АД и сахарного диабета.
Достоверность результатов исследования. Правильное использование в научно-исследовательской работе теоретических подходов и методов, современных, широко применяемых клинических, лабораторных и
инструментальных методов обследования больных, дополняющих друг друга на основе биохимических и статистических данных, сопоставление полученных данных с данными, полученными зарубежными и отечественными исследователями , авторитетность полученных результатов и выводов на основе утверждения структурами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования определяется тем, что полученные выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость, которые вносят существенный вклад в изучение особенностей диагностики и хирургического лечения больных с вентральной грыжей и морбидным ожирением. Разработан способ предоперационной подготовки больных вентральной грыжей и морбидным ожирением с применением модифицированного пневматического пояс-бандажа для адаптации сердечно- сосудистой и дыхательной систем к интраабдоминальной гипертензии после выполнения герниопластики. Усовершенствованы технические аспекты реконструкции передней брюшной стенки у больных морбидным ожирением. Предложен алгоритм выбора сочетанной герниоалло- и абдоминопластики позволяющей сократить частоту послеоперационных ранних и внеабдоминальных осложнений, нивелировать случаи рецидива болезни. Уточнены клинико-инструментальные критерии для специфической унификации шкалы оценки качества жизни пациентов после перенесенной гернио- и абдоминопластики по поводу вентральных грыж и морбидного ожирения с дифференциацией значения физической, психической и социальной повседневной активности.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработана регулируемая модель пневматического пояс-бандажа, позволившая повысить эффективность предоперационной адаптации к повышению внутрибрюшного давления независимо от размеров и локализации вентральной грыжи у больных морбидным ожирением, тем самым позволившая сократить риск развития различных послеоперационных осложнений. Использование у больных с морбидным ожирением на этапах операции по фиксации импланта предложенных ранорасширителя и пневматического устройства для предотвращения интраоперационных повреждений органов брюшной полости значительно облегчает техническое исполнение реконструктивно- пластических операций. Сочетание герниоалло- и абдоминопластики значительно улучшает эстетическое и функциональное состояние оперированных больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, улучшает качество жизни пациентов, что доказывается результатами объективных и субъективных признаков на основе предложенной программы.
Внедрение результатов исследования. По результатам научного исследования по улучшению диагностики и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением: разработаны методические рекомендации «Технические аспекты герниоаллопластики при вентральных грыжах у больных морбидным ожирением» (справка Министерства здравоохранения 8н-р/905 от 12 октября 2021 года), «Критерии выбора хирургического лечения больных с вентральными грыжами и ожирением» (справка Министерства здравоохранения 8н-р/906 от 12 октября 2021 года). Предложенные рекомендации позволили оптимизировать выбор тактики хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением; полученные научные результаты по улучшению качества диагностики и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в отделения хирургии многопрофильной клиники Самаркандского государственного медицинского университета, Джизакского областного многопрофильного медицинского центра и Ш.Рашидовского районного медицинского объединения Джизакской области (справка Министерства здравоохранения 8н-з/368 от 22 октября 2021 года). Внедрение результатов исследований за счет совершенствования тактико-технических аспектов хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением позволило снизить общую частоту послеоперационных осложнений с 14,8% до 8,9%, в том числе раневых с 11,1% до 4,5% и внеабдоминальных с 7,4% до 4,5%, а также достоверно сократить продолжительность оперативного лечения и периоды реабилитации после различных вариантов гернио- и абдоминопластики.
Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 13 научно-практических конференциях, в том числе 11 международных и 2 республиканских. Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 24 научных работ, из них 10 журнальных статей, 8 из которых в республиканских и 2 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Объем текстового материала составляет 107 страниц.
Лечение повреждений локтевого сустава у детей сегодня остается одной из самых сложных и совершенно нерешенных проблем современной травматологии. Среди травм локтевого сустава, застарелые вывихи головки лучевой кости, по мнению нескольких авторов, является одной из серьезных патологий, «…встречается в 1,9-2,7% случаев от всех повреждений в области локтевого сустава». Зачастую у детей вывихи головки лучевой кости диагностируются поздно, что приводит к развитию таких осложнений как контрактура и вальгусная деформация локтевого сустава. Риск возникновения рецидива вывиха большой, что представляет большую сложность лечения больных с застарелыми вывихами головки лучевой кости.
На сегодняшний день в мире разрабатываются различные виды хирургических методов лечения. Причинами неудовлетворительных результатов являются давность полученной травмы, структурные изменения локтевого сустава и проблема пластики кольцевидной связки. Разрабатываются различные методы восстановления функций локтевого сустава, в том числе и при застарелых вывихах головки лучевой кости. Предлагаются различные способы восстановления кольцевидной связки головки лучевой кости. Следовательно, реализация этих методов проводится путем дополнительных разрезов для аутопластики кольцевидной связки, высокой травматичностью операций, длительность послеоперационного реабилитационного периода, возникновения остаточных осложнений после восстановления функций локтевого сустава и продления нетрудоспособности. Применение консервативного метода при лечении застарелых вывихов головки луча во многом приводит к неудачным результатам, а резекция лучевой головки неизбежна для коррекции дисфункции, поэтому ранняя диагностика и своевременное вмешательство имеют решающее значение для эффективного результата лечения застарелых вывихов головки луча. Что касается других сочленений локтевого сустава частота диагностических ошибок и осложнений после хирургического лечения лучелоктевого сочленения занимает высокое место.
В нашей стране принимаются масштабные меры по улучшению качества медицинской помощи, кроме того и высокотехнологичной медицинской помощи. К ним относятся такие важные поставленные задачи, как «…формирование здорового образа жизни и повышение уровня задачи, как активности населения…». Одним из актуальных направлений исследования является улучшение специализированной медицинской помощи, кроме того улучшение методов диагностики и лечения, профилактика осложнений, внедрение современных технологий, а также улучшение качества своевременного оказания медицинской помощи пациентам. Диссертационная работа служит для выполнения в определенной степени задач, Указом ПФ - 4947 от 7 февраля 2018 года утверждена "Стратегия действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан", № УП-4985 от 16 марта 2017 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию системы неотложной медицинской помощи", Указом Президента Узбекистана от 20 июня 2017 года № ПП - 3071 "О мерах по дальнейшему развитию оказания специализированной медицинской помощи в 2017-2021 годах", «О мерах по дальнейшему повышению качества медицинской помощи оказываемой населению» ПП-5198 от 26 июля 2021 года, кроме того, помимо других нормативных и правовых актов, касающихся данной сферы деятельности.
Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Исследование в диссертационной работе выполнено в соответствие с приоритетным направлением развития науки и технологий республики IV. «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. Застарелые вывихи головки лучевой кости не редко становятся причиной нарушения функции всей верхней конечности и в частности локтевого сустава. Кроме того, более 17% случаев застарелый вывих головки лучевой кости приведет к вальгусной и атипичной деформациям локтевого сустава (Bae DS, Shah AS, Kalish LA, etal. 2013.). В настоящее время существуют различные методики, которые позволяют восстановить структуры поврежденных связок и обеспечить работоспособность в локтевом суставе. Okechukwu E. Nwoko., Priyesh P. Patel (2013) для восстановления кольцевидной связки предложили использовать дистальное сухожилие поверхностной головки плечевой мышцы. E.Itadera, K.Ueno (2014) предлагали восстановления кольцевидной связки с использованием сухожилия длинной ладонной мышцы.
В Узбекистане проведен ряд научных исследований по лечению застарелых вывихах головки лучевой кости. Вопрос вправления или удаления головки лучевой кости, на прямую связана степени сохранности сферичности головки лучевой кости и отсутствие объемной деформации лучевой вырезки. В случаях, когда вправлению препятствует деформация локтевой кости то, последнего корригируют, а когда имеется место избыточного роста лучевой кости его остеотомируют и удлиняют (Байимбетов Г.Дж., Эдилов У.А., Ходжанов И.Ю., Умаров Ф.Х., Шоматов Х.Ш., Ни Г.В., Касымов Х.А. 2020). По мнению авторов, основными причинами застарелых вывихов головки лучевой кости являются: последствия перелома Монтеджи – оставшаяся деформация локтевой кости и укорочение локтевой кости, деформация головки лучевой кости, которые возникают в процессе роста ребенка в условиях невправленной головки лучевой кости. Поэтому развившиеся анатомо-морфологические изменения в локтевом суставе требуют исправлению оси руки, взаимоотношений костей предплечья и локтевого сустава. Это обеспечивает стабилизации вправленной головки лучевой кости (И.Ю.Ходжанов, Г.Дж.Байимбетов, У.А.Эдилов, 2021),а также авторами предлагается пластика кольцевидной связки лоскутом образованной из сухожилия m.anconeus.
В настоящий период в мире продолжаются исследования по восстановлению кольцевидной связки при застарелых вывихах головки лучевой кости. T. Hatta, K.Shinagawa (2019) модифицировали способа E.Itadera, K.Ueno и использовали для восстановления кольцевидной связки сухожилие длинной ладонной мышцы (palmaris longus tendon) при вывихах головки лучевой кости. А также Mohan Kumar EG, Yatisha Kumar GM (2019) реконструировали кольцевидную связку с помощью центрального трицепса и закрепили ее к локтевой кости. Однако в большинстве случаев многие предложенные методики являются травматичными, в особенности те, которые используют пластику аутосухожилиями. Таким образом, поиск и усовершенствование способа пластики кольцевидной связки для оптимизации хирургического лечения застарелых вывихов головки лучевой кости и разработки мер по предотвращению возможных рецидивов является важной с практической точки зрения проблемой.
Связь диссертационного исследования с планами научноисследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационная работа ведется в рамках научноисследовательского плана Самаркандского государственного медицинского университета по проекту на тему «Разработка внешнего аппарата для лечения переломов и вывихов костей предплечья у детей".
Цель настоящего исследования улучшение результатов хирургического лечения застарелых передне-медиальных вывихов головки лучевой кости у детей на основе усовершенствования способа хирургического лечения. Зaдaчи исследoвaния: оценить клинические и рентгенологические особенности локтевого сустава при застарелых передне-медиальных вывихах головки лучевой кости. оценить патоморфологическое состояние капсулы локтевого сустава при застарелых передне-медиальных вывихах головки лучевой кости на основе проведения гистологических исследований.
разработать способ восстановления кольцевидной связки при застарелых
передне-медиальных вывихах головки лучевой кости.
разработать оценочную шкалу для изучения результатов хирургического
лечения больных в отдаленном периоде.
Объектом исследования являлись 83 больных с застарелыми переднемедиальными вывихами головки лучевой кости, пролеченных в отделении последствий травм детского возраста Самаркандского филиала РСНПМЦ травматологии и ортопедии за период 2017-2020 гг.
Предмет исследования составляют результаты хирургического лечения разработанным способом пластики кольцевидной связки у пациентов с застарелыми передне-медиальными вывихами головки лучевой кости.
Методы исследования. Клинические, инструментальные (рентгенография, магнитно-резонансная-томография, ультразвуковая), гистологические и статистические методы.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
доказана гистологическим исследованием что, при повреждениях с давности до 1 месяца передняя стенка капсулы сустава тонкая и эластичная, которая легко растягивается, а с 3 месячной давности повреждения она утолщается, рубцуется и образует фиброзную ткань; доказано возможность использования фиброзно-измененной капсулы сустава для пластики кольцевидной связки при хирургическом лечении застарелых передне-медиальных вывихов головки лучевой кости с 3 месячной давности повреждения; обоснованатактика хирургического лечения застарелых передне-
медиальных вывихах головки лучевой кости в зависимости от деформации костей предплечья; доказана прямая связь результатов хирургического лечения застарелых передне-медиальных вывихах головки лучевой кости в зависимости от давности повреждения. Практические результаты исследования:
обосновано что применение предложенной схемы рентгенологического исследования при застарелых передне-медиальных вывихах головки лучевой кости, позволяет определить оптимальную тактику лечения; определены гистологические изменение капсулы сустава при застарелых передне-медиальных вывихах головки лучевой кости в зависимости от давности полученной травмы и возраста ребенка; доказано что разработанный способ капсулопластики кольцевидной связки при лечении застарелых передне-медиальных вывихах головки лучевой кости, позволяет удерживать головку лучевой кости во вправленном положении и способствовать получению отличных и хороших результатов в отдаленном периоде; использование оценочной шкалы для изучения результатов хирургического лечения повреждений локтевого сустава, где учитывается анатомо-функциональные особенности локтевого сустава, позволило оценить отдаленные результаты лечения объективно на основе баллов по каждому разделу шкалы. Достоверность результатов исследования:
Достоверность результатов исследования подтверждена примененными современными клинико-инструментальными методами диагностики, результатами хирургического лечения и статистическими методами обработки полученных данных. Все полученные результаты и выводы основаны на принципах доказательной медицины. Научная и практическая значимость результатов исследования.
Научная значимость результатов исследования объясняется гистологическим исследованием передней стенки капсулы сустава, которая в норме достаточно тонкая и эластичная, легко растягивается, а при застарелых случаях она утолщается, рубцуется и образуется фиброзная ткань. Из фиброзно-измененной капсулы сустава восстанавливается кольцевидная связка головки лучевой кости и на основе рентгенологических изменений лучевой и локтевой костей определяется тактика лечения, которая снижает вероятность различных осложнений и значительно сокращает рецидивов.
Практическая значимость работы объясняется разработкой и внедрением оценочной шкалы для определения результатов хирургического лечения повреждений в области локтевого сустава, что приводит к значительному снижению частоту рецидивов и уменьшить сроки стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования. На основании полученных научных результатов по оптимизацию хирургического лечения застарелых передне-медиальных вывихов головки лучевой кости у детей:
по результатам разработки способа пластики кольцевидной связки получен патент на изобретение от Агентства интеллектуальной собственности Российской Федерации «Способ хирургического лечения застарелого передне-медиального вывиха головки лучевой кости у детей капсулопластикой» (патент № 2749870 от 17.06.2021 г.). Полученные результаты позволили, улучшить результаты хирургического лечения, соратить срок пробивания в стационаре и после операционного реабилитационного периода; по результатам научных исследований по хирургическому лечению застарелых передне-медиальных вывихов головки лучевой кости утверждены методические рекомендации «Хирургическое лечение застарелых вывихов головки лучевой кости у детей» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан8 н-з/81 от 21февраля 2022 года). Полученные результаты позволили улучшить качество ранней диагностики и лечения больных с застарелыми передне-медиальными вывихами головки лучевой кости у детей; по результатам научных исследований по хирургическому лечению застарелых передне-медиальных вывихов головки лучевой кости утверждены методические рекомендации «Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан8 н-з/289 от 31августа 2021 года). Полученные результаты позволили улучшить качество ранней диагностики и лечения больных с застарелыми передне-медиальными вывихами головки лучевой кости у детей;
Научные результаты внедрены в практическую деятельность здравоохранения (Заключение Министерства здравоохранения 08-32955 от 24 октября 2022 года), в частности, Самаркандский филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, Бухарский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самаркандской областной детской многопрофильной медицинском центре. Предложенная методика лечения застарелых передне-медиальных вывихов головки лучевой кости у детей позволила сократить частоту рецидивов, увеличить отличные и хорошие результаты с 75,6% до 92,9%.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования обсуждены на 4 научно-практических конференциях, в том числе на 2 международных и на 2 республиканских.
Опубликованность результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 16 научных работ, из них 7 журнальных статей, в том числе 4 в республиканских и 3 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Объем диссертации составляет 109 страниц.
В детских туберкулезных стационарных отделениях РСНПМЦФиП и Ташкентской городской туберкулезной больницы проведено обследование 272 детей и подростков с различными формами туберкулеза. Среди детей с различными формами туберкулеза, у 28 (10,3%) пациентов диагностированы осложненные формы и у 244 (89,7%) – неосложненные формы туберкулеза. При изучении факторов риска заболевания выявлено, что вакцинированных BCG детей было 225 (82,7%), из них неэффективная вакцинация встречалась у 58 (25,8%) детей. Среди 272 детей и подростков сопутствующую патологию выявили у 209 детей (76,8%), из них анемия встречалась у 58 (21,3%), хронический гепатит – у 41 (15,1%) и перинатальная патология ЦНС – у 35 (12,9%) пациентов. В структуре клинических форм у детей и подростков туберкулезом преобладают туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (57,0%) и первичный туберкулезный комплекс (11,0%). Большинство детей имели положительную пробу чувствительности к туберкулину (77,5±2,5%) и к пробе на Диаскинтест (69,5±2,7%).
Таким образом, у детей при обследовании у фтизиопедиатра рекомендовано оценивать комплекс диагностических данных, как результаты кожных проб, так и факторы рискапоиск возможного контакта с больным туберкулезом в окружении ребенка.
«Послеоперационные спайки - это патологическое состояние, которое встречается более чем у 90% пациентов, перенесших операции на брюшной полости и у 45-70% - после торакальных вмешательств, а число осложнений на почве спаек колеблется от 12 до 64% случаев. При этом спаечная болезнь завершается в 50-75% случаев кишечной непроходимостью»[1].Под термином «спаечная болезнь» понимают патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости, которые являются следствием травматических повреждений внутренних органов, в том числе вследствие хирургического вмешательства. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о высоком уровне частоты послеоперационной спаечной болезни, в то время как механизмы формирования спаек до конца не изучены. Повторные хирургические вмешательства при спаечной болезни более длительны и сложны технически, что, в свою очередь, создает потенциальный риск повреждения жизненно важных структур. «Приблизительно 1/3 пациентов, перенесших операцию на брюшной полости, повторно госпитализируются в течение 10 лет для решения проблемы, вызванной непосредственно спаечным процессом или его осложнениями, приводящим к серьезным клиническим проблемам, таким как хроническая боль, бесплодие и кишечная непроходимость»[2]. В связи с этим у больных с высоким риском спайкообразования все большее предпочтение стало отдаваться новым перитонеальным антиадгезионным факторам, которые позволяют сохранить функцию брюшиныи предотвратить развитие спаек. На этом фоне дальнейшие исследования по поиску и разработке новых средств профилактики спайкообразования, а также их сравнительный анализ остается в ряду приоритетных.
В мировой практике в настоящее время наиболее актуальными продолжают оставаться исследования по изучению процессов, приводящих к образованию внутрибрюшных и плевральных спаек, пусковым механизмом которых являются ишемия, хирургическая травма, воспаление, кровоизлияние, термическое или химическое повреждение, генетическая предрасположенность, что, в свою очередь, дает новые понимания для создания современных профилактических средств. Особый интерес продолжают вызывать исследования по влиянию обратного процесса эпителиально-мезенхимального перехода, аберрантной дифференцировке миофибробластов, репарации стволовых клеток и нарушению роста эндотелия, что вызывает замену функционального слоя неактивным эпителиальным монослоем, который фактически не реагирует на стимуляцию гормонами. Все больший интерес вызывают исследования по изучению отложения и деградации фибрина, что имеет решающее значение для определения нормального заживления брюшины или образования адгезии, в связи с тем, что не полностью разложившийся фибрин может служить каркасом для роста фибробластов и капилляров с образованием перитонеальных спаек.
В настоящее время в нашей стране предприняты масштабные целевые меры по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению медицинской помощи. В этом направлении, в частности, в улучшении результатов хирургического лечения больных за счет профилактики спайкообразования достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для улучшения качества оказываемой помощи требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности новых отечественных антиспаечных покрытий. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы» поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности[3]. В соответствии с этим, определение перспективы применения отечественного средства профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии на основании экспериментальных и морфологических исследований является одним из актуальных направлений для исследования.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан» за №УП-5590 от 7 декабря 2018 года, Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за №ПП-3071 от 20 июня 2017 года и Постановлением Кабинета Министров за №266 от 10 мая 2017 года «Об организации деятельности научно-исследовательского института общественного здоровья и организации здравоохранения», а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. До настоящего времени был разработан целый ряд методов и антиспаечных покрытий, которые успешно были использованы в экспериментальных исследованиях. Их роль заключается «в активации фибринолиза, затруднении коагуляции, уменьшении воспалительной реакции, ингибировании синтеза коллагена или создании барьера между соседними раневыми поверхностями. Как известно, некоторые основные хирургические принципы должны соблюдаться при всех операциях на брюшной полости»(Uemura A.[4]). По мнению Gumán-Valdivia-Gómez G.[5] «повреждения брюшины следует избегать путем осторожного обращения с тканями, тщательного гемостаза, непрерывного орошения и избегания ненужного высыхания, неэффективного использования инородных тел и наложения швов или зажатия ткани. Рекомендуется также использовать тонкие и биосовместимые шовные материалы, атравматические инструменты и перчатки без крахмала». Помимо этого, на сегодняшний день разработаны жидкие и твердые механические барьеры, предупреждающие образование послеоперационной перитонеальной адгезии между поврежденными серозными поверхностями в течение 5-7 дней, необходимых для повторной эпителизации брюшины. В исследованиях Kawai N.[6] показано, что «идеальное антиспаечное покрытие должно быть биоразлагаемым, невоспалительным, неиммуногенным, сохраняться во время критической фазы повторной мезотелизации, оставаться на месте без швов или скоб, оставаться активным в присутствии крови и быстро и легко наноситься, кроме того, он не должен мешать заживлению, продвигать инфекцию или вызывать спайки». Антиспаечные покрытия в настоящее время считаются наиболее полезными дополнениями, которые могут уменьшить образование послеоперационной перитонеальной адгезии.
Существуют неабсорбируемые и биопоглощающие пленки, гели или твердые антиспаечные мембраны. Наиболее часто используемыми механическими барьерами являются окисленная регенерированная целлюлоза, расширенный политетрафторэтилен, гиалуроновая кислота-карбоксиметилцеллюлоза и полиэтиленгликоль. «Наиболее широко изученными биоабсорбируемыми пленками являются Seprafilm и Interceed. Seprafilm всасывается в течение 7 дней и выводится из организма в течение 28 дней» (Song Z.[7]). Проспективные рандомизированные контролируемые исследования показали эффективность Seprafilm в снижении частоты и степени послеоперационных спаек. Тем не менее, «Seprafilm может вызвать значительное нарушение анастомозов, и не должны применяться в случаях их наложения» (Yasukawa M.[8]). Другие экспериментальные исследования показали, «что покрытие поражений париетальной брюшины с помощью микрохирургических аутологичных трансплантатов брюшины может полностью предотвратить образование тяжелой перитонеальной адгезии» (Kanai E.[9]). При этом преимущество синтетического барьера заключается в том, что материал не нужно получать хирургическим путем, и его можно разрезать до размеров вне брюшной полости, а затем наложить без швов. Таким образом, проведен ряд исследований по проблеме профилактики спайкообразования, их результаты обнадеживают, но большинство из них противоречивы и были проведены на экспериментальных моделях.
Проведенный анализ литературы свидетельствует, что, несмотря на значительный прогресс и значимые результаты в профилактике формирования спаек при хирургических вмешательствах, по-прежнему остаются противоречивыми вопросы, связанные с профилактикой спайкообразования и лечением спаечной болезни, что относит данную проблему к числу еще не решенных в торакоабдоминальной хирургии. В связи с этим доклинические исследования отечественного средства профилактики спайкообразования с оценкой его эффективности является актуальным направлением для исследования.
Связь темы диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках научного проекта Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии имени академика В.Вахидова по теме АДСС–15.3.7 «Разработка и оценка эффективности новых полимерных покрытий для укрепления и герметизации тканей в хирургии» (2015-2017 гг.).
Целью исследования являетсяопределение перспективы применения отечественного средства профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии на основании экспериментальных и морфологических исследований.
Задачи исследования: изучить эффективность применения антиспаечного покрытия из производных целлюлозы при экспериментальной модели формирования спаечного процесса в брюшной полости; определить особенности применения антиспаечного покрытия из производных целлюлозы при экспериментальной модели формирования спаечного процесса в грудной полости; исследовать особенности гистоструктуры формирующихся спаек при применении отечественного антиспаечного покрытия; изучить в динамике характер локальных изменений в зоне экспериментальных дефектов в брюшной и грудной полости при применении антиспаечного покрытия; оценить влияние применения гелевого покрытия и его биодеградации на процессы восстановления животных после эксперимента;
Объектом исследования явились белые беспородные крысы в количестве 62 особей, в двух экспериментальных исследованиях на брюшной и плевральных полостях, в каждой серии экспериментов исследования проведены в 2 сравнительных группах, контрольной и основной. Эксперименты по образованию спаечного процесса в брюшной и плевральных полостях выполнены на базе ГУ «РСНПМЦХ имени акад. В.Вахидова» в отделении экспериментальной хирургии за период с 2019 по 2020 годы.
Предмет исследования составил анализ результатов выполненных экспериментальных исследований с оценкой препаратов тканей из брюшной и плевральных полостей, для оценки гистологических изменений с учетом параметров полуколичественной оценки числа и распределения клеток, характеризующих воспалительный процесс, таких как полиморфноядерные нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, эозинофилы и многоядерные клетки.
Методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: экспериментальные, морфологические и и статистические методы.
Научная новизна исследований заключается в следующем: доказано по данным экспериментального исследования, что при моделировании спаечного процесса в брюшной полости локальное применение антиспаечного покрытия из производных целлюлозы обеспечивает снижение процессов адгезиогенеза и развитие изменений архитектоники, перегибов и сужений просвета кишки; установлено в экспериментальном исследовании, что при моделировании спаечного процесса в грудной полости локальное применение антиспаечного имплантата обеспечивает существенное снижение риска адгезиогенеза в виде формирования грубых сращений или плоскостных спаек; определено, что при нанесении сыворотки крови поверх порошкового имплантата качество адгезии и равномерность его распределения на поверхности экспериментального дефекта брюшины или легкого не изменялись, но в отличие от активации кровью (для обеспечения гемостатического эффекта) не сопровождалось развитием клеточного воспаления за счет рассасывания тромботических масс; установлено, что формирование гелевой пленки поверх области повреждения брюшины в условиях отсутствия клеточных элементов крови позволяет добиться биодеградации покрытия без выраженной клеточно-воспалительной реакции, обеспечив рубцовое замещение дефектов с существенным снижением риска развития массивного спаечного процесса; определены морфоструктурные особенности формирования адгезивного процесса при использовании антиспаечного покрытия, характеризующиеся регрессом в динамике числа соединительнотканных клеток воспалительного инфильтрата с рубцеванием зоны дефекта без развития спаечных конгломератов с окружающими тканями.
Практические результаты исследования заключаются в следующем: установлено, что применение антиспаечного покрытия из производных целлюлозы при экспериментальном моделировании спаечного процесса в брюшной полости способствовало снижению адгезии с окружающими органами, тем самым обеспечив сокращение риска развития деформации кишечника и брыжейки; определено по результатам экспериментальной модели формирования спаечного процесса после операции на легких, что применение отечественного гемостатического средства Гепроцел, активированного путем добавления сыворотки крови, способствовало сокращению частоты развития сращений париетальной и висцеральной плевры; установлено морфологическими исследованиями, что при экспериментальной модели формирования спаечного процесса использование гемостатического покрытия способствует снижению накопления и активности фибробластов, а также локальных воспалительных реакций, тем самым существенно уменьшает вероятность развития адгезии. доказано, что применение гемостатического покрытия Гепроцел из производных целлюлозы позволяет решать две задачи при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей: осуществлять щадящий местный гемостаз, а также предупреждать формирование грубого спаечного процесса в брюшной полости.
Достоверность результатов исследования. Достоверность результатов исследования подтверждена применением современных, широко используемых в практике клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Все полученные результаты и выводы основаны на принципах доказательной медицины. Статистическая обработка подтвердила достоверность полученных результатов.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования определяется тем, что полученные выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость, которые вносят существенный вклад в изучение особенности формирования адгезивного процесса при использовании антиспаечного покрытия, характеризующиеся регрессом числа соединительнотканных клеток воспалительного инфильтрата с рубцеванием зоны дефекта без развития спаечных конгломератов с окружающими тканями.
Практическая ценность работы заключается в том, что применение гемостатического покрытия «Гепроцел» из производных целлюлозы позволяет решать две задачи при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей: осуществлять щадящий местный гемостаз, а также предупреждать формирование грубого спаечного процесса в брюшной полости.
Внедрение результатов исследования. По результатам научного исследования по сравнительному анализу применения отечественного средства профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии: разработаны методические рекомендации: «Новые технологии профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии» (справка Министерства здравоохранения №8н-д/75 от 18 июня 2020 года). Предложенные рекомендации при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей позволят осуществлять щадящий местный гемостаз, а также предупреждать формирование грубого спаечного процесса в брюшной полости. полученные научные результаты по сравнительному анализу применения отечественного средства профилактики спайкообразования в торако-абдоминальной хирургии внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в том числе, в Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. академика В.Вахидова, хирургические отделения клиник Андижанского и Самаркандского Государственных медицинских институтов (справка Министерства здравоохранения №8н-з/200 от 15 ноября 2019 года). На основе предложенных результатов экспериментальных исследований, было показано, что применение антиспаечного покрытия из производных целлюлозы позволило сократить риск формирования спаек с 60% до 20%, деформации кишечника без проявлений непроходимости с 33,3% до 13,3% и возможность возникновения острой спаечной кишечной непроходимости с 6,7% до 0%.
Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 7 научно-практических конференциях в том числе на 3 международных и 4 республиканских.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 журнальные статьи, 3 из которых в республиканских и 1 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Объем текстового материала составляет 115 страниц.
Актуальность и востребованность темы диссертации. В связи со старением населения, переходом многих заболеваний в хронический процесс, увеличением количества диагнозов нередко допускается полипрагмазия. Хотя лечение пациентов со сложными медицинскими проблемами с помощью правильных лекарств может улучшить клинические исходы, качество жизни и ожидаемую продолжительность жизни, риск побочных реакций на лекарства из-за полипрагмазии увеличивается, что в некоторых случаях приводит к госпитализации и даже смерти. Поэтому крайне важно иметь системы, обеспечивающие начало приема лекарств только по показаниям, полную информированность пациентов о преимуществах и возможных осложнениях лечения, а также регулярное обследование пациентов для обеспечения соблюдения режима приема лекарств.
В период пандемии COVID-19 допускалась чрезмерная полипрагмазия для улучшения состояния инфицированных больных, снижения температуры тела, улучшения дыхания, помощи при отхождении мокроты, облегчения болей в костях и т.д., причины инвалидности также являются следствием необоснованного применения лекарственных средств. Односторонний подход к назначению лекарств является основной причиной смертности и инвалидности. Риск полипрагмазии выше в уязвимых группах, в том числе у людей с уже существующими заболеваниями, такими как диабет и ревматические заболевания, а также у пожилых пациентов.[1] Как пациенты домов престарелых, так и пациенты которые находятся вне дома, подвержены повышенному риску осложнений от полипрагмазии. Факторы риска желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом противовоспалительных препаратов, были выявлены в ряде исследований методом случай-контроль и в экспериментальных группах, в то время как в других сравнивались результаты исследований пациентов, принимающих и не принимающих противовоспалительные препараты.
В нашей стране осуществляются комплексные меры, направленные на развитие медицинской отрасли, в частности, на уменьшение функциональных и органических нарушений органов пищеварения и их осложнений, а также на совершенствование и профилактику методов лечения заболеваний и достигаются определенные результаты. В связи с этим в соответствии с семью приоритетами стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы определены такие задачи, как «...повышение качества оказания квалифицированных услуг населению в первичном медикосанитарном обслуживании...» в поднятии уровня медицинского обслуживания населения на новый уровень. На основе этой задачи проведен сравнительный морфологический и морфометрический анализ строения стенки кардиального, фундального, телесного и пилорического отделов желудка белых крыс-самцов, морфологический и морфометрический анализ стенки желудка как структурной структуры, слизистой и подслизистой основе, в результате оценки их изменений при экспериментальной полипрагмазии, разработки профилактики заболеваний, а также совершенствования лечебных мероприятий, позволили снизить показатели инвалидизации, обусловленной осложнениями заболевания.
Диссертационное исследование основано на Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ.проводимых в системе здравоохранения»[2] и от 28 января 2022 года - Постановления № 60 «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», № УП-4887 от 10 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и № УП-4891 от 12 ноября 2020 г. «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения путем дальнейшего повышения эффективности профилактических работ» и другие нормативные правовые документы, связанные с данной деятельностью, поданные в определенный объем для выполнения поставленных задач. [1] Stocks SJ, et al. Изучение различий в безопасности назначений в общей врачебной практике Великобритании: перекрестное исследование с использованием исследования клинической практики. 2015 [2] Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ.проводимых в системе здравоохранения»
Вспышка COVID-19 стала глобальной пандемией, затронувшей на сегодняшний день миллионы людей, в том числе и беременных женщин по всему миру. По данным международного метаанализа, объединяющего результаты 192 исследований с участием 64 000 беременных было установлено: «…при SARS-CoV-2 или COVID-19 заболеваемость пневмонией составило - 7,4%, острым респираторным дистресс-синдромом - 13,4%; госпитализации в отделение реанимации - 3,3%, из них ИВЛ - 1,6% и показатели смертности было 0,8%…»1. В отличие от населения в целом, беременные женщины составляют особую группу со значительно более высоким риском вирусной инфекции как уникального «иммунологического» состояния и изменением функции всех органов и систем во время беременности, в связи с этим изучение функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 остаётся с научной и практической точки зрения требованием современности.
Во всем мире проводятся широкомасштабные исследования, направленные на изучение влияния COVID-19 на состояние гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» у беременных. В связи с этим, приоритетным направлением научных исследований остается изучение функции сосудов маточно-плацентарного комплекса, состояния эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологии плаценты у беременных женщин с СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности, при этом особое значение приобретает совершенствование тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности.
В нашей стране перед системой здравоохранения поставлены ряд задач, направленных на повышение качества оказываемых медицинских услуг населению в соответствии с международными стандартами, в том числе ранней диагностике и снижению осложнений заболеваний у женщин репродуктивного возраста. В этой связи в комплексных мерах по радикальному совершенствованию системы здравоохранения определены задачи «...увеличения использования качественных медицинских услуг для матерей и детей, оказание им специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, более расширенная реализация комплексных мер по снижению младенческой и детской смертности…»2. Исходя из этого, в настоящее время важное значение приобретает изучение нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и системе гемостаза, а также ранняя диагностика развивающихся осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде у беременных с СOVID-19, исходя из этого разработка алгоритма ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности и посредством этого даёт возможность предотвратить такие осложнения, как неразвивающаяся беременность и антенатальная гибель плода, также уменьшить показатели материнской смертности.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, предусмотренных в Указах Президента Республики Узбекистан №УП-60 от 28 января 2022 года «О стратегии развития нового Узбекистана на 2022 - 2026 годы» и за № УП-5590 от 7 декабря 2018 года “О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан”, Постановлением Президента Республики Узбекистан за №ПП-5199 от 29 июля 2021 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы оказания специализированной медицинской помощи в сфере здравоохранения», а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Данное исследование выполнено в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. Результаты исследований, проведенных к настоящему времени в мировом масштабе, показали, что информация о передаче вирусных заболеваний от матери к плоду (за исключением вируса герпеса) обычно осуществляется гематогенным путем, благодаря которому вирус, циркулирующий в материнском кровотоке, попадает в плаценту, а затем к плоду. Однако вертикальный факт передачи COVID-19 не доказан до сегодняшнего времени (Alzamora M.C. et al., 2020). В исследовании S. Khan с соавт. (2020) указано, что в 2 случаях неонатальной пневмонии у новорожденных, родившихся от матери, инфицированной коронавирусом SARS-CoV-2, в мазках из зева, взятых в течение 24 ч после рождения, методом ПЦР обнаружен коронавирус SARS-CoV-2. Однако плацента, околоплодные воды, пуповинная кровь не были исследованы на коронавирус (Khan S. et al., 2020). Многочисленные исследования о влиянии SARS-CoV-2 на организм человека показали, что эта инфекция избирательно влияет на сосуды, вызывая васкулиты во многих органах и системах (Baud D. et al., 2020). Из этих доказательств исходит предположение, что системное поражение эндотелия сосудов может привести к нарушению формирования плаценты, развитию плацентарного оксидативного стресса и множеству осложнений беременности.
Заслуживают внимания исследования ученых из Узбекистана Абдуллаевой Л.М. (2021), Ихтияровой Г.А. 92021), Махкамовой И.М. (2021), Пахомовой Ж.Е. (2021) и др. о влиянии новой коронавирусной инфекции на течение и исходы беременности и родов, однако вирус SARS-CoV-2 открыт достаточно недавно, данные о вирусе и его эффектах, в том числе о способах его передачи, факторах риска заболевания и уровне летальности ограничены. Сообщения о беременных с COVID-19, на которых можно основывать рекомендации, недостаточны.С учетом накопленного опыта и научно-практических исследований, изучение функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности и на основании полученных данных составить алгоритм ведения беременности и родов имеет научное и практическое значение не только в акушерстве и гинекологии, но и в перинотолии.
Связь диссертационного исследования с планами научно- исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Самаркандского государственного медицинского университета в соответствии с тематическим планом «Разработка мер по диагностике, лечению и профилактике здоровья матерей и детей с учетом региональных особенностей» (2020-2022 гг.) за номером №01980006703.
Цель исследования: разработка алгоритма ведения беременности и родов посредством изучения функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности.
Задачи исследования: изучить влияние СOVID-19 на течение беременности, родов и послеродового периода; оценить функцию сосудов маточно-плацентарного комплекса у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности; изучить состояние эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологию плаценты у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности; составить программу для практического здравоохранения по оценке степени риска развития осложнений беременности, инфицированных COVID-19; на основании полученных данных составить алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности.
Объектом исследования послужили 105 беременных женщин, находившиеся на лечении в Самаркандском областном перинатальном центре и специализированном родильном центре для беременных с СOVID-19.
Предметом исследования явились венозная кровь и её сыворотка для общеклинических и лабораторных исследований, плацентарная ткань для морфологических и гистологических исследований, а также носоглоточные выделения для ПЦР- диагностики.
Методы исследования. В диссертации использованы общеклинические, лабораторные, акушерские, инструментальные, морфологические, ПЦР-диагностика и статистические методы исследования.
Научная новизна исследования заключается в следующем: впервые у беременных женщин, инфицированных СOVID-19, установлена взаимосвязь между течением беременности, родов, послеродового периода и развитием осложнений в зависимости от триместра и тяжести перенесенного заболевания; установлена прямая корреляционная связь между состоянием сосудов системы мать-плацента-плод (индексы резистентности и пульсации, показатели Эндотелин-1), нарушениями в системе гемостаза (Д-димер, агрегация тромбоцитов) и клиническим течением заболевания у беременных, перенесших СOVID-19; впервые установлено, что разработанная шкала оценки факторов риска неразвивающейся беременности у женщин, инфицированных COVID-19 (возраст, ИМТ, акушерский анамнез, срок гестации, состояние системы гемостаза, функция эндотелия и тяжесть заболевания) может служить прогностическим маркером степени риска развития осложнений беременности; впервые доказано, что выбор эффективной терапии восстановления состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод, у женщин, перенесших COVID-19 на разных сроках беременности, приводит к снижению количества тромбофилических осложнений.
Практические результаты исследования заключаются в следующем: с целью определения возможных осложнений у беременных, перенесших СOVID-19 рекомендован комплексный подход оценки состояния кровообращения фето-плацентарной системы, показателей D-димера и агрегационной функции тромбоцитов, а также показателей Эндотелин-1; на основании срока беременности, перенесенного COVID-19 и тяжести заболевания разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности; разработанная шкала для оценки факторов риска развития осложнений у беременных, перенесших COVID-19 в разных триместрах беременности рекомендован как диагностический и прогностический критерий.
Достоверность результатов исследования подтверждается использованием взаимодополняющих результатов и теоретических выводов, методически правильным проведением исследований направленные на лечение и профилактику у женщин, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности, достаточным количеством обследованных больных, сопоставлением результатов исследований с проведенными за рубежом и в Узбекистане, а также подтверждением результатов уполномоченными государственными органами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования заключается в изучении влияния COVID-19 на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных, которые заложили основу для дальнейших углубленных исследований в республике по изучению состояния эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологии плаценты у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности.
Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что на основании изучения функционального состояния фето-плацентарной системы и функции сосудистого эндотелия, составлен лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные триместрах гестации в зависимости от срока беременности и тяжести перенесенного заболевания и прогноз исхода беременности; результаты этого научного исследования будут способствовать улучшению текущего состояния знаний о влиянии COVID-19 на материнское здоровье и перинатальные исходы.
Внедрение результатов исследований. Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность Самаркандского областного перинатального центра по приказу №128/1 от 01.09.2022 года и Самаркандского городского родильного комплекса №1 по приказу №58/1 03.10.2022 года. У беременных, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности изменения в системе мать-плацента-плод определены с помощью простых и эффективных методов исследования, как УЗИ и допплерография и этим было с экономлено 53 000 сумов; для диагностики признаков осложнений в эхокартине необходимы акушер-гинекологи, также неонатологи и терапевты, то есть доказано, что для этого нет необходимости других высоко квалифицированных специалистов, в связи с отсутствием необходимости подготавливать новых кадров сэкономлено государственные бюджетные средства.
При раннем определении нарушений в системе гемостаза у беременных с СOVID-19: был сокращен период нахождения пациентов в стационаре с 10,5 суток на 7,5 сутки и было уменьшено количество койко-дней в стационаре; в связи с сокращением периода нахождения в стационаре на несколько дней уменьшено количество необходимых препаратов (в среднем на 1 день используются препараты на сумму 130 000 сум).
Обследование беременных женщин, инфицированных вирусными заболеваниями с помощью простых и эффективных методов исследования, как УЗИ и допплерография прослужило сэкономлению 85 000 сумов: на ранних сроках до 16 (10-11 нед. - фетометрия), 19–21, 32–34, 38-40 нед беременности; в связи с отсутствием необходимости использования других методов исследования было возможность уменьшения расходов на 23,5%; раннее определение изменений в системе гемостаза и эндотелиальной дисфункции с помощью быстрых, бюджетных и эффективных методов исследования, способствовало предупреждению возможных осложнений беременности, а также отсутствию необходимости возпользования долгих и дорогостоящих методов исследования и этим было сэкономлено 106 000 сумов: у 105 (100%) пациентов проверена коагулограмма, сэкономлено время и повышено эффективность; эндотелин-1 также определен у 105 (100%) пациенток, эффективность повышено на 78,6%. улучшение функциональных возможностей кровообращения в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системе, комплексный анализ возможных осложнений во время беременности и родов у женщин, перенесших вирусные инфекции, усовершенствование диагностических, профилактических и прогностических мероприятий ведения беременности и родов способствовало рождению живых, доношенных и здоровых новорожденных у женщин, перенесших COVID-19 во время беременности, а также уменьшению показателей материнской смертности и перинатальной смертности, 43% женщинам проведена реабилитация в послеродовом периоде, 23,8% женщинам, перенесшим COVID-19 тяжелой формы улучшено качество жизни.
Для внедрения научной новизны на тему “Влияние COVID-19 на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных” в другие лечебно профилактические учреждения здравоохранения было отправлено письмо в Министерство здравоохранения с Самаркандского государственного медицинского университета от 9 ноября 2022 года под №4295 (Заключение Министерства здравоохранения №8 н-з/679 от 15 декабря 2022 г).
Апробация результатов исследования. Результаты исследования обсуждались на 12 научных конференциях, в том числе на 5-международных и 7-республиканских научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 8 статей в научных изданиях, рекомендованные Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций: 7- в республиканских и 1 - в зарубежных научных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, списка использованной литературы. Объем диссертации составляет 113 страниц.
Тадқиқот мавзусининг долзарблиги ва зарурати. Жаҳон тилшунослигида рақамли ахборот воситаларидан фойдаланиш қулайлиги ҳамда интернет орқали миллий тилларни ўзлаштиришга бўлган ҳаракат таъсирида миллий корпусларда шевалар базасини яратиш тенденцияси ўсмоқда. Натижада тилда мавжуд диалектларни нафақат лингвистик, балки амалий жиҳатдан тадқиқ этиш, бу орқали шева бирликларини сақлаб қолиш, авлоддан-авлодга етказиш имкониятининг кўлами кенгаймоқда: миллий тил корпусларида шева бирликларини лингвистик аниқлашнинг умумий тамойилларини ўрганиш, шевалар корпусининг жанрлар бўйича метаразметкасини ишлаб чиқиш, диалектал транскрипция лингвистик таъминоти тизимини ишлаб чиқишнинг амалий аҳамияти ошмоқда. Ҳозирда шева бирликларини матнга кўчириш (ёзиб олиш) асосига қурилган диалектал корпусларнинг икки хил йўналишли: мавзувий ва тегланган матнли корпусни шакллантириш муаммолари долзарб бўлиб қолмоқда. Дунё тилшунослигида тилларни сунъий интеллект ёрдамида матн таркибида сақлаб қолиш орқали уларнинг яшовчанлигини узайтириш ва лингвистик корпуснинг субкорпуси – шевалар корпусини шакллантириш зарурияти кун тартибидаги масалалардан бири ҳисобланди. Жумладан, диалектларни бир жойга жамлаш, таркибий тартиблаштириш, шевашуносликда мавжуд манбаларнинг сониялар оралиғида сараланиши ҳамда тақдимотини йўлга қўйиш доирасида: Австрия, Хитой (Мандарин диалектлари корпуси), Германия, Португалия, Чехия, Финляндия, Скандинавия, Польша, Литва, Грузия (масалан: Cor-Dial-Sin; Helsinki corpus of English dialeсts; Nordic dialeсts corpus; Archiv fur gesprochenes Deutsch, Die bayerische Dialektadebank; LEXDIALGRAM ва ҳ.к.), Россиянинг Москва, Славян-Кубан, Вологод, Саратов, Қозон диалектал корпуслари, Санкт Петербург илмий-текшириш институтлари, Томск диалектологик корпус мактабларида амалга оширилаётган тадқиқотларни кўрсатиб ўтиш мумкин.
Ўзбек тилшунослигида корпус лингвистикасига доир яқин йиллар оралиғида бажарилган тадқиқотлар тилни ўрганувчи ва уни тадқиқ этувчилар учун асос вазифасини ўтай бошлагани унинг истиқболли йўналиши эканини яна бир бор исботлаб берди. Бинобарин, “...давлат тилининг софлигини сақлаш, уни бойитиб бориш ва аҳолининг нутқ маданиятини ошириш; давлат тилининг замонавий ахборот технологиялари ва коммуникацияларига фаол интеграциялашувини таъминлаш 1 ” ҳозирги кунда ўзбек компьютер лингвистикаси олдида турган долзарб вазифалардан биридир. Ўзбек шевашунослигида шевалар корпусининг лингвистик базасини яратиш, ўзбек шевашунослиги муаммоларини амалий тилшунослик тамойиллари асосида тадқиқ этиш имкониятларини кенгайтириш ва шу орқали шева корпусини яратишнинг лингвистик асосларини назарий асослаш, белгилаш ва ишлаб чиқиш бугуннинг муҳим масалаларидандир. Бунда ўзбек тили шевалари корпусини шакллантириш орқали унинг компьютер услуби, шеваларнинг хорижий тилларга таржима дастурлари ва луғатлар, электрон дарсликлар яратиш билан боғлиқ илмий методик ишланмалар, амалий тавсиялар тайёрлаш ва бу орада эришилган натижаларни амалиётга кенг татбиқ этиш ҳар жиҳатдан долзарбдир.
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 7 феврал “Ўзбекистон Республикасини янада ривожлантириш бўйича Ҳаракатлар стратегияси тўғрисида”ги ПФ–4947-сон, 2019 йил 21 октябр “Ўзбек тилининг давлат тили сифатидаги нуфузи ва мавқейини тубдан ошириш чора-тадбирлари тўғрисида”ги ПФ–5850-сон Фармонлари, 2017 йил 17 февраль “Фанлар академияси фаолияти, илмий тадқиқот ишларини ташкил этиш, бошқариш ва молиялаштиришни янада такомиллаштириш чора-тадбирлари тўғрисида”ги ПҚ–2789-сон ва 2019 йил 4 октябр “Ўзбекистон Республикасининг “Давлат тили ҳақида”ги Қонуни қабул қилинганлигининг ўттиз йиллигини кенг нишонлаш тўғрисида”ги ПҚ–4479-сон Қарорлари мазкур фаолиятга тегишли бошқа меъёрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга ушбу диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.
В статье приводятся результаты исследования с включением, как эпидемиологических аспектов заболевания, так и факторного анализа основных причин неудовлетворительных результатов лечения, по данным самого большого специализированного на COVID-19 учреждения – Республиканская специализированная многопрофильная инфекционная больница (Зангиата №1) – с момента открытия медицинского центра 09 июля 2020 года по 31 декабря 2020 года.
Объект исследования выбрана деятельность ОАО “Узбекистан почтаси” и её филиалы.
Цель работы: разработка научно-практических предложений по повышению эффективности услуг почтовой отрасли в условиях модернизации национальной экономики.
Методы исследования: экономико-статистический, экономичсско-математический и системный, статистическая группировка и сравнительный анализ, абстрактно-логическое мышление.
Полученные результаты и их новизна: впервые в республике проведен комплексный анализ факторов повышения эффективности услуг почтовой связи, и показаны приоритетные направления по повышению эффективности почтовых услуг; разработана методика, которая является основой оценки и повышения эффективности почтовых услуг; исходя из рекомендуемой методики оценки эффективности услуг почтовой связи, разработана система показателей эффективности почтовых услуг и на их основе осуществлен анализ; научно обоснованно сгруппированы виды эффективности услуг почтовой связи; Анализ повышения эффективности услуг в Узбекистане осуществлен на основе анализа маркетинговой и инновационной деятельности, внедрения новых услуг, на основе привлечения информационно коммуникационных технологий, а также повышения уровня квалификации кадров; Проведен анализ диверсификации почтовых услуг и совершенствования менеджмента отрасли, а также формирование конкурентной среды и даны практические рекомендации по их модернизации и развитию;
Практическая значимость: основные научные результаты и выводы служат повышению уровня эффективности услуг в ОАО “Узбекистан почтаси” и её филиалах. Отдельные научные идеи и рекомендации также могут применяться в прсподовании специальных дисциплин таких как, “Теоритеческие основы почтовой службы”, “Экономика предприятий (Почтовая служба)”, “Организация и планирование предприятий почтовой связи”, “Экономика связи и информатизации” в Ташкентском университете информационных технологий.
Степень внедрения и экономическая эффективность: основные результаты, выводы и предложения внедрены в деятельность ОАО “Узбекистан почтаси” и Центра научно-технической и маркетинговых исследований. Кроме того, отдельные результаты исследования приняты к внедрению в учебный процесс в Ташкентском университете информационных технологий.
Область применения: результаты исследования будут применены в процессах оказание услуг почтовой связи, а также в учебном процессе высших учебных заведений.
По данным Всемирной организации здравоохранения, доля политравм, приводящих к множественным и сочетанным поражениям, постоянно возрастает в связи с увеличением интенсивности техногенных факторов травматизма. Всё чаще они приобретают множественный и сочетанный характер. В настоящее время, несмотря на значительные успехи хирургии повреждений, уровень инвалидности, летальность пострадавших с политравмой, «…абсолютное большинство которых имеет переломы костей таза и длинных костей, колеблется от 3,8 до 45,3%»[1], при этом отмечаются частые осложнения (шок, тромбоэмболические осложнения, пневмония, нейротрофические осложнения и др.), которые подтверждают необходимость усовершенствования эффективной хирургической практики и актуальность данной проблемы.
В настоящее время в мире проводится ряд научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра. В структуре исследования акцент сделан на комплексную диагностику, раннее выявление, профилактику осложнений и повышение качества лечения при общем развитии метаболических нарушений в организме при сочетанных повреждениях таза и бедра. Разрабатываются как методы внешней, так и внутренней фиксации путем применения стержневых аппаратов и устройств; методы операции с использованием костного трансплантата; усовершенствуются способы комбинированной фиксации передних и задних отделов тазового кольца; малотравматичные и малоинвазивные щадящие способы остеосинтеза костей; применение блокируемых интрамедулярных гамма-штифтов; применяется транспедикулярная система оперативного лечения при повреждениях крестцово-подвздошных сочленений. Таким образом, за последние годы качество лечения значительно улучшается в результате внедрения новой информационной высокотехнологичной диагностики и высококачественных технологических методов лечения. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации повреждений костей таза и бедер, оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших.
На сегодняшний день в нашей стране, в свете реформирования системы здравоохранения, в частности в оказании экстренной медицины помощи, имеет огромное значение дальнейшее более глубокое изучение и расширение исследований, направленных на улучшения качества неотложной помощи, «...повышение уровня и качества медико-социальной помощи, в том числе поднятие медицинских услуг на новый уровень»[2]. В связи с этим, повышение уровня медицинского обслуживания и применение современных технологий в диагностике и лечении имеют большое значение в снижении показателей инвалидности вследствие сочетанных повреждений костей таза и бедра.
Данная диссертационная работа в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указами «О стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан» за № ПФ - 4947 от 7 февраля 2018 года, «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» за № УП - 4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах дальнейшего развития оказания специализированной медицинской помощи в 2017-2021 г.г.» за № ПП - 3071 от 20 июня 2017 года, «О мерах по дальнейшему повышению качества медицинской помощи оказываемой населению» ПП-5198 от 26 июля 2021 года, а также другими нормативно-правовыми актами, имеющими отношение к данной области деятельности.
Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям научно - исследовательских работ в республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствие с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. Главной проблемой сочетанных повреждений костей таза и конечностей считается травматический шок на фоне массивного внутрибрюшного, плеврального и тазового кровотечения при нестабильной гемодинамике, которые крайне трудно контролируются (Petrone P, Rodriguez-Perdomo M, Perez-Jimenez A, Ali F., 2019; Загородний Н.В., Колесник А.И., Лазарев А.Ф., 2020). Гемодинамическая нестабильность при повреждении костей таза и бедра представляет собой сложные высокоэнергетические травмы. Во многих случаях у этих пациентов с тяжелыми травмами есть дополнительные травмы, которые также требуют внимания хирурга-травматолога (Чегуров О.К., Менщиков И.Н., 2018; Mikdad S., van Erp I.A.M., El Moheb M., Fawley J., Saillant N., King D.R., 2020; Do W.S., Forte D.M., Sheldon R.R., Weiss J.B., 2019). Однако эти пациенты часто находятся в крайнем положении и нуждаются в мультидисциплинарном подходе, который нужно настроить за считанные минуты. Это требует алгоритма лечения, основанного на доказательствах. В связи с этим, считается что лечение гемодинамически нестабильных переломов таза должно включать в первую очередь тщательную реанимацию, механическую стабилизацию и предбрюшинную тампонировку таза (Jarvis S., Kelly M., Mains C., Corrigan C., Patel N., Carrick M., 2019; Mi M., Kanakaris N.K., Wu X., et al., 2016).
По мнению авторов, важным вопросом в ведении больных с переломами костей таза и конечностей является целесообразность ранней стабилизации переломов у пострадавших с нестабильной гемодинамикой (Valiev E., Muminov Sh., Ismailov A., Mirdjalilov F., Karimov B., 2021). Авторы рекомендуют хирургическое лечение в ближайшие часы после травмы. Широкое распространение в хирургическом лечении переломов костей таза и конечностей получил метод интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием аппаратами внешней фиксации (Дурсунов А.М., Сайдиахматхонов С.С., Рахимов А.М., Каримов Х.М., Кобилов Р.К., Хошимов Р.А., 2018), благодаря относительной простоте и минимальной травматичности. Изучив литературные данные, можно сделать заключение, что качество диагностики и лечения повреждений конечностей и переломов таза при сочетанной травме заметно улучшилось (Мусаев Т.С., 2013; Хаджибаев А.М., Тиляков А.Б., Валиев Э.Ю., 2017).
В настоящий период в мире продолжаются исследования по улучшению диагностики и лечения повреждений конечности при сочетанной травме, в том числе: оптимизация малоинвазивных хирургических вмешательств при оказании экстренной медицинской помощи больным с сочетанными травмами; улучшение последовательности и объема хирургической помощи, больным при травмах, связанных с шоком (Борозда И.В., Борозда М.И., 2021; Rommens P.M., Nolte E.M., Hopf J., Wagner D., Hofmann A., Hessmann M., 2020; Berger-Groch J., Lueers M., Rueger J.M., 2020); повышение эффективности неотложной медицинской помощи при помощи различных медицинских подходов; улучшение ранней и качественной медицинской помощи на разных этапах оказания экстренной помощи (Stahel P.F., Burlew C.C., Moore E.E., 2017; Lee M.A., Yu B., Lee J., Park J.J., Lee G.J., Choi K.K., 2019); важно уменьшить осложнения путем раннего прогнозирования, диагностики и улучшения хирургических вмешательств в патогенетическом механизме жировых и тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации переломов костей таза и переломов бедра, определение сроков выполнения оперативных вмешательств, а также оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших (Bruns B.R., Morris D.S., Zielinski M., 2016; Lindsay A., Tornetta P., 2016; Kim E.M., Luke P.H., 2020).
Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках плана научно-исследовательских работ Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи АДСС 4.3 «Разработка и внедрение комплексных методов диагностики и лечения при сочетанных повреждениях таза и переломов бедренной кости» и с планом научно-исследовательской работы Самаркандского государственного медицинского университета.
Цель настоящегоисследования улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости, путём разработки тактических и технических аспектов, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния.
Задача исследования: проанализировать частоту и структуру сочетанных повреждений таза и бедренной кости, причины и факторы, влияющие на результат лечения; разработать тактику лечения пострадавших на раннем госпитальном этапе - объем, сроки и методы травматологического пособия с учётом тяжести повреждения и тяжести состояния; разработать многофункциональный аппарат наружной фиксации для стабильно - функционального малоинвазивного остеосинтеза таза и бедра, при их сочетанных повреждениях, для раннего госпитального этапа оказания помощи; разработать лечебно - диагностический алгоритм для оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра на различных этапах лечения. сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов традиционной и предложенной тактики оказания травматологической помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра.
Объектом исследования явилось 130 больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме, пролеченных в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи и его Самаркандском филиале за период 2016-2021гг.
Предмет исследования составляет результаты применения эффективной системы оценки тяжести пациентов и дифференцированной лечебно-диагностической тактики, малоинвазивных методов остеосинтеза с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации у больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме.
Методы исследования. Клинические, инструментальные (рентгенологические, мультиспирально-компьютерно-томографические, ультразвуковые, лабораторные) и статистические методы.
Научная новизна исследования заключается в следующем: оценена структура и частота сочетанных повреждений таза и бедра в общей структуре травм, в структуре повреждений таза и бедренной кости в отдельности с учётом тактических и технических аспектов. определены факторы риска развития неудовлетворительных результатов лечения сочетанных повреждений таза и бедра, основанного на традиционных клинико-диагностических стандартах; доказана прямая связь в динамике состояния пострадавших и прогноза, с учётом вида и характера сегментарных повреждений; усовершенствован аппарат наружной фиксации для стабильного функционального малоинвазивного остеосинтеза и доказана возможность расширения показаний к хирургическому лечению при сочетанных повреждениях таза и бедра в раннем периоде травматической болезни; доказаны технические преимущества комплектации усовершенствованного стержневого аппарата наружной фиксации, тазовый и бедренный варианты которой позволяют применять их для эффективной стабилизации таза и бедра в отдельности при противошоковых мероприятиях, так и для окончательной репозиции костных отломков;
Практические результаты исследования: доказано что применение усовершенствованной системы диагностики сочетанных повреждений таза и бедра позволяет повысить качество оценки характера повреждений и выработать оптимальную тактику лечения, основанную на использовании малоинвазивных методов наружного аппаратного и внутреннего остеосинтеза; определены основные факторы, влияющие на характер, частоту, и развитие осложнений у пациентов с сочетанными повреждениями костей таза и бедра, учет которых необходим для оптимизации выбора оптимальной лечебно-профилактической тактики; усовершенствован аппарат внешней фиксации для лечения сочетанных повреждений таза и бедра, позволяющий добиться стабильной фиксации не только его передних, но и боковых и задних отделов тазового кольца, а также выполнять репозиционные манипуляции костных отломков как одномоментно, так и поэтапно в процессе лечения; разработанная последовательность операций и тактический алгоритм при сочетаниях повреждениях таза и бедренной кости способствовало получению хороших и удовлетворительных отдаленных исходов лечения у данной категории больных;
Достоверность результатов исследования: Научная достоверность результатов основана на использовании надежных критериев оценки состояния тяжести пациентов, современных методов диагностики и лечения, адекватного клинического материала, методических подходов и комплекса статистических анализов.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования объясняется усовершенствованием стержневого аппарата внешней фиксации при сочетанных повреждения тазовых костей и выбором лечебной тактики, что позволяет выполнять стабильно функциональный малоинвазивный остеосинтез и снизить вероятность различные осложнения.
Практическая значимость результатов исследования объясняется разработкой и внедрением тактических приемов при ранней диагностике и лечении повреждении костей таза и бедра, что приводит к значительному снижению послеоперационных осложнений, и в свою очередь снижает общую продолжительность нетрудоспособности и стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования. На основании результатов научных исследований по совершенствованию хирургических аспектов при оказании помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости: по результатам разработки устройства для лечения переломов получен патент на изобретение от Агентства интеллектуальной собственности Российской Федерации «Аппарат для лечения сочетанных переломов костей таза и бедра» (патент № 2749897 от 18.06.2020г.). Полученные результаты позволили улучшить тактику оперативного лечения пациентов, сократить период госпитализации и сроки послеоперационной реабилитации, обеспечить возможность больных с минимальными экономическими затратами; на основании результатов научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра утверждены методические рекомендации «Метод лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедра в зависимости от тяжести» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан № 8 н-з/288 от 31августа 2021 года). Полученные результаты позволили улучшить качество раней диагностики и реабилитации больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме; утверждены методические рекомендации «Тактика оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра с учетом тяжести состояния» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №8 н-з/288 от 31августа 2020 года). Полученные результаты позволили улучшить тактические и технические аспекты при лечении повреждений костей таза и бедра, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния пациентов.
Научные результаты внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, Самаркандский филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, Джизакский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (справка Министерства здравоохранения № 08-09/18979 от 02 декабря 2021 года). Предложенная тактика лечения сочетанных повреждений таза и бедренной кости позволила сократить частоту послеоперационных осложнений отличных и хороших отдаленных функциональных результатов с 66,1% до 92,6%.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования были обсуждены на 7 научно-практических конференциях, в том числе, на 3 международных и 4 республиканских.
Опубликованность результатов исследования. Пo теме диссертации опубликованы 14 научных работ, из них 6 статей были изданы в рекомендованных ВАК Республики Узбекистан научных изданиях для опубликования основных научных результатов докторской диссертации, из которых 4 - в республике и 2 – опубликованных в зарубежном журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Объем диссертации составляет 111 страниц.